Dica do autor: O conjunto clínico do paciente — febre, icterícia e dor abdominal tipo cólica — remete imediatamente à tríade de Charcot, clássica para colestase obstrutiva complicada, isto é, colangite aguda. Os achados laboratoriais reforçam padrão colestático (BD elevada e GGT marcadamente aumentada) com resposta inflamatória (leucocitose). A ultrassonografia é o exame inicial de imagem por ser rápida e disponível, excelente para detectar dilatação das vias biliares e colelitíase vesicular, mas tem sensibilidade baixa para identificar cálculos no colédoco, sobretudo quando são pequenos ou não causam dilatação. Quando a suspeita clínica de coledocolitíase/colangite é alta e a USG é negativa, os exames de segunda linha são a colangioressonância (MRCP) e a ecoendoscopia (EUS) para diagnóstico não invasivo; a CPRE/ERCP é, na prática, o exame-terapia indicado quando há necessidade de descompressão biliar ou remoção do cálculo — não deve ser usada rotineiramente só para diagnóstico por ser invasiva e ter risco de complicações.

Alternativa A: INCORRETA. Coledocolitíase pode ocorrer mesmo sem dilatação das vias biliares. A dilatação depende de tempo e grau de obstrução: um cálculo recente ou que passa intermitentemente pode não provocar dilatação; também em obstruções parciais a dilatação pode ser discreta. Portanto, dizer que só é possível na presença de dilatação é um erro grosseiro de fisiopatologia clínica.

Alternativa B: INCORRETA. A CPRE/ERCP é uma ferramenta terapêutica e diagnóstico-terapêutica, não um exame diagnóstico inicial obrigatório. Em casos de alta probabilidade clínica de coledocolitíase com sinais graves (colangite) pode-se ir direto para ERCP para descompressão; contudo, quando a probabilidade é intermediária ou para confirmar, preferimos MRCP ou EUS antes de submeter o paciente ao risco da CPRE. Ou seja: nem sempre é necessária para diagnóstico e não é o primeiro passo automático.

Alternativa C: INCORRETA. Não estamos diante de doença parenquimatosa primária que justificaria biópsia hepática. O padrão laboratorial (colestase concentrada com GGT elevada e bilirrubina direta alta) associado à sintomatologia inflamatória indica obstrução/infeção das vias biliares, e a biópsia não ajudaria no manejo agudo — não é o caminho correto aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Colestase induzida por droga costuma ter quadro menos inflamatorio (sem febre e leucocitose tão marcantes) e menos frequência de dor cólica típica. Além disso, a história temporal e o quadro sugestivo de tríade de Charcot tornam causa medicamentosa improvável como primeira hipótese. Sempre pense em obstrução/infeção antes de atribuir a drogas quando há febre, dor e alteração de imagem.

Alternativa E: CORRETA. A ultrassonografia tem boa acurácia para identificar dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas e colelitíase vesicular, mas sensibilidade baixa (frequentemente < 30%) para detectar cálculos no colédoco. Em suma: US é ótima para ver se a via está dilatada; é péssima para "bater o olho" e garantir que não existe coledocolitíase quando o ducto não está dilatado. Por isso, diante de forte suspeita clínica com USG normal, deve-se avançar para MRCP ou EUS e, se indicado, para CPRE com finalidade terapêutica.

Resposta: Alternativa E