Dica do autor: Quando o paciente bate o olho com o tetrad clássico — anemia normocítica, insuficiência renal, lesões osteolíticas e quadro clínico em idoso — o pulo do gato é pensar em mieloma múltiplo. Para confirmar a suspeita precisamos demonstrar proliferação clonal de plasmócitos na medula óssea e identificar proteína monoclonal no sangue ou urina. O mielograma (aspirado de medula) permite quantificar e caracterizar os plasmócitos, com apoio de imuno-histoquímica/imunofenotipagem para confirmar a clonacidade. Exames complementares importantes, embora não suficientes isoladamente para o diagnóstico definitivo, incluem eletroforese e imunofixação de soro/urina e a dosagem de cadeias leves livres — mas a confirmação estrutural passa pela avaliação da medula. Ressonância e exames de imagem servem para estadiamento e para avaliar complicações (fraturas, compressão medular), e biópsia renal só tem papel quando houver dúvida sobre a etiologia da lesão renal (ex.: amiloidose, nefropatia por cadeias leves) ou necessidade de caracterização histológica. Fator antinuclear e dosagem isolada de cálcio não estabelecem diagnóstico de mieloma.

Alternativa A: INCORRETA. Biópsia renal não é o exame de primeira linha para definir mieloma múltiplo. A presença de insuficiência renal em mieloma muitas vezes é por nefropatia por cilindros (cast nephropathy) ou deposição de cadeias leves, mas isso só justifica biópsia quando houver dúvida diagnóstica renal ou necessidade de direcionar terapia específica. Para confirmar mieloma precisamos demonstrar plasmócitos clonais na medula óssea, não no rim.

Alternativa B: CORRETA. Mielograma (aspirado de medula) é o exame mais indicado para definição diagnóstica, porque permite quantificar plasmócitos e, em conjunto com imuno-histoquímica/imunofenotipagem, demonstrar clonacidade (>10% de plasmócitos ou lesão plasmocitária focal) necessária para confirmar mieloma. É o “pulo do gato” diagnóstico; costuma ser solicitado junto com eletroforese/imunofixação e dosagem de cadeias leves.

Alternativa C: INCORRETA. Fator antinuclear (FAN) é útil na investigação de doenças autoimunes sistêmicas, não tem papel diagnóstico no mieloma. Um FAN positivo não confirma nem afasta mieloma; pedir esse exame nesse contexto é perda de tempo quando a suspeita é onco-hematológica.

Alternativa D: INCORRETA. Dosagem de cálcio pode ser alterada no mieloma (hipercalcemia é um dos critérios CRAB), mas sozinha não define a doença. É um exame útil para avaliar severidade e orientar manejo, porém não substitui a demonstração de plasmócitos clonais na medula.

Alternativa E: INCORRETA. Ressonância magnética de abdome e coluna lombar é excelente para mapear lesões ósseas, detectar plasmacitomas e avaliar risco de fratura ou compressão medular, mas não estabelece clonacidade ou diagnóstico definitivo de mieloma. Serve como complementar ao mielograma e exames laboratoriais.

Resposta: Alternativa B