Dica do autor: A hiperprolactinemia é um achado laboratorial que exige investigação etiológica estruturada antes de qualquer conclusão sobre prolactinoma ou indicação de exame de imagem hipofisário. O raciocínio inicial deve sempre excluir causas secundárias mais simples e prevalentes, e o quadro clínico apresentado oferece pistas relevantes para a principal hipótese a ser descartada primeiro.

• Causas de hiperprolactinemia:
  • As causas podem ser classificadas em fisiológicas (gestação, lactação, estresse, sono), farmacológicas (antipsicóticos, antieméticos, antidepressivos), patológicas hipofisárias (prolactinoma, lesões compressivas da haste hipofisária) e causas sistêmicas, sendo o hipotireoidismo primário uma das mais relevantes e facilmente tratáveis.
  • No hipotireoidismo primário, a elevação do TRH (hormônio liberador de tireotrofina) hipotalâmico, decorrente da retroalimentação negativa pela queda do T4 livre, estimula não apenas a secreção de TSH, mas também de prolactina pelos lactotrofos hipofisários, resultando em hiperprolactinemia secundária.
• Por que pensar em hipotireoidismo neste caso:
  • O quadro clínico combina sinais clássicos de hipotireoidismo — fadiga, constipação, pele e cabelos ressecados, artralgia, redução da libido — com amenorreia e galactorreia, que podem ser explicadas tanto pela hiperprolactinemia secundária ao hipotireoidismo quanto pelo próprio hipotireoidismo, que cursa com alterações do eixo gonadotrófico.
  • A elevação discreta da prolactina (52 ng/mL, próxima ao limite superior da normalidade) é compatível com elevação secundária a uma causa sistêmica, como o hipotireoidismo, e não necessariamente com prolactinoma, que tipicamente cursa com níveis mais elevados.
• Sequência lógica de investigação:
  • Antes de avançar para ressonância magnética de hipófise em busca de prolactinoma, é fundamental excluir causas secundárias e reversíveis de hiperprolactinemia, sendo a dosagem do TSH o exame inicial obrigatório nesse contexto, dado o quadro clínico fortemente sugestivo de disfunção tireoidiana.
  • Caso o TSH confirme hipotireoidismo, a correção com levotiroxina tende a normalizar também os níveis de prolactina, sem necessidade de investigação ou tratamento adicional voltado à hiperprolactinemia isoladamente.

Alternativa A: CORRETA. A dosagem de TSH é o exame fundamental para investigar a principal causa secundária e reversível de hiperprolactinemia sugerida pelo quadro clínico: o hipotireoidismo primário. Os sintomas de fadiga, constipação, pele seca e artralgia, associados à hiperprolactinemia discreta, reforçam essa hipótese, que deve ser excluída antes de se avançar na investigação de causas hipofisárias estruturais.

Alternativa B: INCORRETA. O cortisol livre urinário é utilizado na investigação de síndrome de Cushing, que não está sugerida pelo quadro clínico descrito. Não há relação direta entre a dosagem de cortisol e a investigação etiológica padrão da hiperprolactinemia nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. A dosagem de progesterona tem utilidade na avaliação do ciclo menstrual e na confirmação de ovulação, mas não contribui para a investigação etiológica da hiperprolactinemia. Não está indicada como exame direcionador nesse cenário clínico.

Alternativa D: INCORRETA. A aldosterona é utilizada na investigação de distúrbios do eixo renina-angiotensina-aldosterona, como hiperaldosteronismo primário, sem qualquer relação com a investigação etiológica da hiperprolactinemia. Não há indicação para sua dosagem nesse caso.

Resposta: Alternativa A