Dica do autor: essa é uma típica questão de prova que cobra estratificação de gravidade da colecistite aguda e conduta baseada no risco cirúrgico. O ponto-chave não é apenas diagnosticar colecistite, mas reconhecer a evolução para forma grave (Tokyo III).

De forma objetiva para prova:

• Inicialmente, a paciente tem colecistite aguda calculosa (dor em HD + USG com vesícula espessada e cálculos).
• A piora clínica após 48h, com oligúria, sonolência, plaquetopenia e aumento de PCR/leucócitos, indica disfunção orgânica → colecistite grau III (grave).
• O achado de gás na parede da vesícula sugere colecistite enfisematosa, que está associada a necrose e risco elevado de perfuração, sendo mais comum em idosos e diabéticos.

Agora vem o pulo do gato da prova:

• Paciente grave + alto risco cirúrgico = NÃO operar de imediato.
• A conduta correta é controle do foco com menor agressividade, ou seja, colecistostomia percutânea.
• A colecistectomia fica para um segundo momento, após estabilização clínica.

Resumo mental para prova:
Tokyo III + instabilidade = drenagem (colecistostomia), não cirurgia imediata.

Alternativa A: INCORRETA. Suporte intensivo e antibiótico são importantes, mas isoladamente não controlam o foco infeccioso. A paciente já falhou ao tratamento clínico, sendo necessária intervenção.

Alternativa B: INCORRETA. A conduta inicial não foi inadequada. Além disso, em paciente com alto risco cirúrgico, a cirurgia imediata não é a melhor escolha, especialmente após evolução para gravidade.

Alternativa C: CORRETA. Quadro compatível com colecistite aguda grave (Tokyo III), com possível forma enfisematosa. A melhor conduta é colecistostomia percutânea trans-hepática, por ser menos invasiva e eficaz no controle do foco.

Alternativa D: INCORRETA. Mesmo que a tomografia confirme complicação, a paciente não tem condições ideais para cirurgia imediata. A prioridade é drenagem e estabilização.

Resposta: Alternativa C