Dica do autor: O manejo clínico da gravidez ectópica tubária com metotrexato é eficiente quando selecionamos bem a paciente — esse é o pulo do gato. Os critérios pragmáticos que a prática clínica exige incluem estabilidade hemodinâmica, ausência de fatores que indiquem ruptura (dor intensa, sinais de hemorragia), massa anexial íntegra sem sinais ultrassonográficos de grande risco, ausência de atividade cardíaca embrionária e condições laboratoriais que permitam o uso seguro do fármaco (função hepática, renal e hemograma dentro dos parâmetros). Outro ponto importante é o nível de beta-hCG: quanto menor, maior a chance de sucesso do tratamento clínico; protocolos comuns costumam aceitar pacientes com beta-hCG até cerca de 3.500–5.000 mUI/mL para o esquema de dose única, sempre levando em conta tendência (estável ou declínio favorece o tratamento). A escolha também depende da aderência ao seguimento para monitorar a queda do beta-hCG e identificar falhas precocemente. Em resumo: paciente estável, sem atividade cardíaca, massa pequena (< ~3–3,5 cm) e exames sem contraindicação = candidato ao tratamento clínico, preservando fertilidade quando desejado.

Alternativa A: CORRETA. A paciente preenche os principais critérios para terapia com metotrexato: está hemodinamicamente estável, massa anexial relativamente pequena (2,8 cm), ectópica íntegra, ausência de atividade cardíaca embrionária, exames laboratoriais normais e desejo de gestação futura. Além disso, o beta-hCG de 3.500 mUI/mL, com tendência de queda, é compatível com boa chance de sucesso no esquema clínico (especialmente na dose única), desde que haja acompanhamento correto.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de atividade cardíaca embrionária é, na prática, uma forte contraindicação relativa ao tratamento clínico com metotrexato, porque diminui muito a chance de sucesso e eleva o risco de falha terapêutica e de necessidade posterior de cirurgia. Nesses casos costuma-se indicar tratamento cirúrgico, salvo situações muito específicas e discutidas caso a caso.

Alternativa C: INCORRETA. Não existe indicação absoluta de salpingectomia apenas pelo fato de a massa medir >2,5 cm. O limiar de tamanho usado rotineiramente para decidir por tratamento clínico costuma ser maior (alguns protocolos aceitam até ~3–3,5 cm ou mesmo 4 cm), e a decisão considera também atividade cardíaca, estabilidade e desejo reprodutivo. Além disso, quando a cirurgia é necessária e há preocupação com fertilidade, pode-se optar por salpingostomia em vez de salpingectomia, dependendo do quadro intraoperatório.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação de que metotrexato não tem nenhuma eficácia com beta-hCG >2.500 mUI/mL é exagerada e falsa. A eficácia diminui à medida que o beta-hCG aumenta, mas há ampla experiência clínica com sucesso em níveis superiores a 2.500 mUI/mL — protocolos comuns toleram até 3.500–5.000 mUI/mL para dose única. Logo, valores acima de 2.500 não tornam automaticamente o tratamento clínico inútil.

Alternativa E: INCORRETA. Ter história de salpingite prévia não obriga à salpingectomia. Pelo contrário: em paciente jovem que deseja gestação futura, o objetivo é preservar tecido tubário quando for seguro. Além disso, o beta-hCG do caso (3.500 mUI/mL) não é “muito elevado” a ponto de forçar cirurgia imediata; a conduta depende de um conjunto de fatores encontrados aqui favoráveis ao tratamento clínico.

Resposta: Alternativa A