Nível de dificuldade: Moderado
Dica do expert: Estamos diante de um quadro clínico agudo de dor em hipocôndrio direito associada à icterícia, calafrios e febre, em uma paciente previamente obesa e com histórico de episódio de dor na mesma localização há seis meses; em consonância, o exame de imagem apresenta múltiplos pequenos cálculos em vesícula biliar e colédoco com 1,3cm. Pela história clínica já podemos suspeitar de que essa paciente tem, no momento, um quadro agudo infeccioso, associado a um histórico de colelitíase sintomática. Isso ocorre, pois os cálculos biliares podem migrar para os ductos biliares intra e extra-hepáticos e impactar nessa região, ocasionando obstruções parciais ou totais, estas que favorecem quadros infecciosos como a colangite. Por fim, ainda temos mais um comemorativo que é o leucograma com leucocitose e desvio para esquerda (12% de bastões) que indica uma etiologia bacteriana.
A colangite é uma infecção da árvore biliar que constitui uma emergência médica pelo seu potencial de gravidade. Tem como principal causa no mundo ocidental a coledocolitíase, pois cálculos biliares migratórios ou formados no próprio ducto colédoco podem impactar na luz desses ductos causando obstrução parcial ou total e, a partir de então, com a estase da bile e aumento de pressão intraductal existe um meio favorável a translocação bacteriana (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2012). O diagnóstico sindrômico de colangite é apoiado na presença da tríade de Charcot: dor em quadrante superior direto do abdome, febre com calafrios e icterícia. Contudo, não é essencial a presença de todos esses sintomas para diagnóstico. Em quadros mais graves podem surgir hipotensão e rebaixamento do nível de consciência, compondo a pêntade de Reynolds. Sobre o exame de imagem, a USG pode identificar a presença de litíase biliar, bem como dilatação dos ductos biliares (intra e extra-hepáticos) e alterações periampulares que são bastante característicos da coledocolitíase. Na presença de colangite pode haver estase de bile e processos inflamatórios evidenciados pelo espessamento das paredes dos vasos e, em casos graves, formação de abcessos e perfuração. O tratamento de base para a colangite é a terapia antimicrobiana direcionada para germes gram negativos e anaeróbios.
Alternativa A: INCORRETA. Essa síndrome é uma rara complicação da colelitíase crônica, sendo caracterizada pela obstrução do ducto hepático comum ou do colédoco. Os sinais e sintomas mais frequentes são dor abdominal, seguida de icterícia e colangite. Podem se associar também náuseas, vômitos, colúria, prurido, hepatomegalia. Ao exame de imagem são esperados a presença de cálculos biliares, além de espessamento da parede da vesícula ou dilatação das vias biliares (intra-hepáticas, extra-hepáticas ou em ambas), o que sugeriria obstrução mecânica da árvore biliar. Sua confirmação ocorre após CPRE. Essa não é a nossa principal suspeita, inicialmente pela raridade do quadro e, sobretudo, porque se trata de um quadro agudo claramente infeccioso em uma paciente com histórico de colelitíae sintomática, sendo a colangite o diagnóstico principal neste momento.
Alternativa B: INCORRETA. A doença de Caroli é uma má-formação congênita rara caracterizada por dilatações saculares multifocais e irregularidades dos dutos biliares intra-hepáticos, com prejuízo do fluxo biliar. É geralmente diagnosticada na infância (antes dos 10 anos de idade) e em adulto jovem ou de forma assintomática a partir de exames de imagem como a USG de abdome. O quadro clínico é associado a colangite de repetição, sendo que espera-se no exame de imagem à presença de dilatação sacular das vias biliares, não sendo esta a principal suspeita para o paciente acima (Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, 2012).
Alternativa C: CORRETA. Vide dica do expert.
Alternativa D: INCORRETA. A colecistite aguda é a inflamação da vesícula biliar que pode ocorrer em decorrência de litíase biliar (sendo esta a principal causa) ou ser alitiásica (quando não há cálculo em seu interior). A inflamação cursa com os sinais e sintomas agudos de dor abdominal, náuseas e vômitos. Difere do quadro acima porque não há tanta dilatação de ductos biliares, exceto se houver uma coledocolitíase associada. Também não é comum o achado da icterícia, pois este é um sinal que representa a obstrução da via biliar e consequentemente estase biliar, condição mais associada a coledocolitíase (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2012).
Resposta correta: Alternativa C