Dica do autor: Quando a prolactina vem alta, o pulo do gato é não sair correndo pra imagem antes de fazer o diagnóstico clínico-laboratorial completo. A investigação inicial prioritária é clínica: confirmar ausência de gravidez, revisar uso de medicamentos e condições sistêmicas que elevam prolactina (hipotireoidismo, insuficiência renal, estímulo de parede torácica, estresse físico ou emocional). Além disso, padronizar a coleta (jejum, manhã, sem estímulo mamilar) e repetir a dosagem se houver suspeita de efeito transitório. A pesquisa de macroprolactina entra quando há elevação isolada da prolactina sem sintomas: é um artefato imunométrico que aumenta o valor medido, mas tem baixa atividade biológica. Já a ressonância de hipófise deve ficar para quando houver sinais/sintomas de compressão de sela ou valores muito elevados sugerindo adenoma secreto (tipicamente >200 ng/ml) ou persistência da hiperprolactinemia após exclusão das causas secundárias. A dosagem em amostra diluída serve para detectar o efeito hook (falso-negativo em tumores grandes com prolactina extremamente alta), não para acelerar rotina em elevação moderada.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir dosagem em amostra diluída é útil quando se suspeita do efeito hook — situação em que o ensaio imunoenzimático subestima valores muito altos de prolactina, tipicamente em macroadenomas com prolactina muito elevada. No caso apresentado, a prolactina é moderadamente aumentada (85 ng/ml), sem indicações de tumor volumoso; portanto não é o passo inicial apropriado.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar ressonância magnética de hipófise é a conduta indicada quando há suspeita de adenoma (prolactina muito elevada, geralmente >200 ng/ml) ou quando o paciente apresenta sinais de massa selar (cefaleia persistente, déficit visual). Sem sintomas sugestivos e com prolactina moderadamente aumentada, primeiro faz-se a correlação clínica e exclusão de causas secundárias; só então se procede à imagem, se necessário.

Alternativa C: INCORRETA. Pesquisar macroprolactina é razoável quando há discrepância entre nível de prolactina e ausência de manifestações clínicas — por exemplo, prolactina discretamente elevada em paciente assintomático. Contudo, o passo inicial mais apropriado é avaliar presença de sintomas e sinais de hiperprolactinemia e reavaliar história (uso de drogas, gravidez, hipotireoidismo etc.). A pesquisa de macroprolactina costuma ser considerada depois dessa etapa clínica/confirmatória, não automaticamente o primeiro exame a ser solicitado.

Alternativa D: CORRETA. Investigar a presença de sintomas e sinais relacionados à hiperprolactinemia é o passo lógico inicial. A história clínica (amenorreia, oligomenorreia, galactorreia, infertilidade, disfunção sexual, cefaleia, alterações visuais) e a revisão de medicações e condições clínicas guiam a sequência de exames: repetir dosagem com coleta padronizada, investigar macroprolactina se paciente assintomático, ou pedir ressonância se houver sinais de massa ou prolactina muito alta. No caso descrito, com hCG e TSH normais e sem uso de fármacos, o próximo movimento é avaliar clinicamente antes de qualquer exame complementar mais complexo.

Resposta: Alternativa D