Dica do autor: O carcinoma medular da tireoide (CMT) surge das células C (parafoliculares) e tem comportamento biológico distinto dos carcinomas diferenciados: pode secretar calcitonina e CEA, tem tendência precoce a metástase linfonodal e pode ser multicêntrico nos casos hereditários. Mesmo quando parece unilateral e pequeno, o risco de doença bilateral oculta e de acometimento da cadeia central (nível VI) é relevante. Por isso, o pulo do gato no manejo cirúrgico é não subestimar a extensão: a conduta padrão para CMT diagnosticado por PAAF é tireoidectomia total, associada à linfadenectomia da cadeia central para avaliação e controle das metástases locais. A dissecção lateral (cadeias jugulo-carotídeas) só deve ser feita se houver evidência clínica ou imagem de acometimento, evitando assim linfadenectomias radicais sem indicação. Antes da cirurgia, é fundamental dosar calcitonina e CEA e investigar mutação do gene RET para afastar síndrome familiar, pois isso altera indicações e o tempo de profilaxia em familiares.

Alternativa A: INCORRETA. Lobectomia esquerda alargada com linfadenectomia radical esquerda modificada subestima a doença: lobectomia isolada não é adequada para CMT, porque a tireoidectomia total permite detectar doença contralateral e facilita o seguimento com calcitonina sérica. Além disso, a linfadenectomia radical/modificada lateral é indicada apenas quando há comprometimento lateral documentado; não se faz essa dissecção lateral de modo rotineiro sem evidência prévia.

Alternativa B: INCORRETA. Lobectomia esquerda com istmectomia mais linfadenectomia da cadeia central também é insuficiente. Mesmo com esvaziamento central, deixar metade da glândula pode manter tecido tumoral oculto e comprometer o seguimento bioquímico (calcitonina). No CMT confirmado, a estratégia correta é tireoidectomia total.

Alternativa C: INCORRETA. Tireoidectomia total com linfadenectomia da cadeia esquerda modificada está parcialmente certa quanto à tireoidectomia total, mas erra ao propor apenas linfadenectomia lateral esquerda modificada de rotina. O esvaziamento da cadeia central (nível VI) é o componente obrigatório inicial, pois é a principal via de disseminação e com alta taxa de metástase ocultas; a dissecção lateral só é indicada quando houver imagem ou exame clínico que sugira acometimento.

Alternativa D: CORRETA. Tireoidectomia total com linfadenectomia da cadeia central é a conduta padrão para CMT confirmado por PAAF em paciente sem história familiar e sem linfonodos lateralmente identificados. Essa abordagem remove possível doença bilateral, permite estadiamento adequado e reduz risco de recidiva local no compartimento central, onde as metástases são mais frequentes.

Resposta: Alternativa D