QUESTÃO DESATUALIZADA*.

Dica do autor: Temos um paciente de 3 anos de idade, com quadro de diarreia aguda associada a sinais de desidratação, como olhos fundos, oligúria, choro sem lágrimas e pulsos fracos. De acordo com o Ministério da Saúde, o manejo da diarreia aguda, de modo geral, é baseado na reidratação do paciente, orientada pelo grau de hipovolemia. Os critérios utilizados para essa avaliação são:

• estado geral (alerta, irritado ou hipoativo/comatoso),
• olhos (normais, fundos ou muito fundos/secos),
• lágrimas (presente ou ausente),
• sede (sem sede, com sede ou bebe mal/incapaz de beber),
• sinal da prega (se desaparece rapidamente, lentamente ou muito lentamente, com mais de 2 segundos)
• pulsos (cheio, rápido/fraco ou muito fraco/ausente).

Dependendo do grau de desidratação, o paciente pode ser tratado de acordo com Plano A (se não se apresentar desidratado), Plano B (desidratado, ou seja, com 2 ou mais sinais) ou Plano C (desidratação grave, que corresponde a presença de pelo menos 2 sinais de gravidade, incluindo hipoatividade, pulsos muito fracos ou incapacidade de beber). No caso em questão, como o paciente apresenta-se gravemente desidratado, ele deverá ser tratado de acordo com o Plano C. O tratamento contempla 2 fases: a fase rápida de expansão e a fase de manutenção e reposição. Para pacientes com menos de 05 anos, a fase rápida consiste na administração de 20ml/kg de soro fisiológico a 0,9%, por via endovenosa, durante 30 minutos. Se não houver melhora, podemos aumentar a velocidade do gotejamento. A fase de manutenção consiste na administração de soro glicosado a 5% + soro fisiológico a 0,9% na proporção de 4:1. Para crianças com 10 a 20kg, o cálculo do volume que ser administrado em 24 horas é feito da seguinte forma: 1000ml + 50ml/kg de peso que exceder 10kg. Além disso, devemos administrar 2ml de KCl a 10% para cada 100ml de solução da fase de manutenção. A fase de reposição consiste na infusão de 50mg/kg/dia de soro glicosado a 5% + soro fisiológico a 0,9% na proporção de 1:1, e ajustada com base nas perdas do paciente.

Alternativa A: CORRETA. Vimos que, para pacientes com menos de 05 anos de idade, a fase rápida do plano C consiste na administração de 20ml/kg de soro fisiológico a 0,9% em 30 minutos. Como o paciente tem 12kg, devemos infundir 240ml de solução fisiológica.

Alternativa B: INCORRETA. O tratamento com soro de reidratação oral (SRO) corresponde ao plano B. O paciente em questão deverá ser tratado de acordo com o plano C, que consiste na hidratação endovenosa.

Alternativa C: INCORRETA. Quando o paciente apresentar sinais de melhora, devemos iniciar a reidratação por via oral com SRO, de acordo com plano B, mas mantendo a reidratação endovenosa até que o paciente possa ingerir o SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. Alternativa D: INCORRETA. Já vimos que a expansão volêmica inicial deve ser feita com 240ml/kg de solução fisiológica a 0,9%.

Alternativa E: INCORRETA. A quantidade da solução de manutenção que devemos infundir em 24hs usando soro glicosado a 5% + soro fisiológico a 0,9% na proporção de 4:1 é de 1100ml (1000ml + 50ml/kg de peso que exceder 10kg), sendo 880ml de SG 5% + 220mL de SF 0,9%. Em relação ao KCL à 10%, devemos utilizar 2ml para cada 100ml de solução da fase de manutenção, ou seja, 22ml.

Resposta: Alternativa A.

*Nota: Em 2023 o Ministério da Saúde lançou uma nova orientação acerca do manejo da diarreia aguda e da desidratação. O plano C, indicado para o paciente com desidratação grave, foi o que sofreu as maiores alterações em 2023. A hidratação endovenosa consiste em 3 fases: expansão, manutenção e reposição. Atualmente a fase de expansão deve ser feita em 2 etapas, a primeira com 30 mL/Kg de soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato e a segunda com 70 mL/Kg de soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato. O que muda de acordo com a faixa etária é o tempo de infusão dessas soluções.

Em crianças menores de 1 ano recomenda-se a administração de soro fisiológico ou ringer lactato no volume de 30 mL/Kg em 1 hora seguida da infusão de 70 mL/Kg ao longo de 5 horas.

Já em crianças maiores de 1 ano recomenda-se que a infusão inicial de 30 mL/Kg seja feita em 30 minutos seguida pela infusão de 70 mL/Kg em 2 horas e meia.

Recém-nascidos ou cardiopatas graves com idade inferior a 5 anos devem iniciar a fase de expansão com um volume menor, de 10 mL/Kg. Como você pode perceber, atualmente a resposta correta dessa questão seria a alternativa D, mas lembre-se que essa questão é de 2022 e portanto ANTERIOR a atualização do manejo pelo Ministério da Saúde.