Dica do autor: Na gestação há um aumento do débito cardíaco, volume circulante e frequência cardíaca — tudo isso joga contra uma estenose mitral. Quando a área valvar está muito reduzida (<1,5 cm² e especialmente <1,0 cm²), a pressão atrial esquerda sobe muito, transudando líquido para os pulmões e provocando edema agudo, ortopneia e até insuficiência cardíaca. A fibrilação atrial com resposta ventricular rápida derruba ainda mais o débito pelo prejuízo do enchimento ventricular (perda do 'kick' atrial) e pode precipitar descompensação. O pulo do gato no manejo da gestante com estenose mitral grave e descompensada é tratar a causa mecânica da obstrução quando a terapia clínica (diuréticos, controle de frequência) é insuficiente ou há edema/pulso venoso alto. A valvulotomia mitral percutânea por balão (PBMV) é a intervenção de escolha em mulheres grávidas com estenose mitral reumática grave sintomática: melhora rapidamente as pressões de enchimento, alivia congestão pulmonar e melhora o prognóstico materno e fetal. Antes do procedimento é obrigatório excluir trombo no átrio esquerdo (geralmente por ETE); o procedimento é feito com medidas para reduzir exposição fetal à radiação e, se possível, guiado por ecocardiograma. Em suma: estabilize clinicamente, avalie presença de trombo e avance para PBMV quando indicada — isto salva mãe e feto mais do que qualquer manobra obstétrica imediata.

Alternativa A: INCORRETA. Induzir e realizar parto vaginal de urgência não resolve a obstrução mitral aguda. A entrega pode até temporariamente alterar as demandas hemodinâmicas, mas em quadro de edema agudo e hipotensão a prioridade é estabilizar e tratar a lesão valvar responsável. Além disso, parto iminente em paciente instável aumenta risco de morbidade maternal e fetal; não é a estratégia inicial indicada.

Alternativa B: INCORRETA. Monitorização fetal por ecodopplercardiograma é importante e deve ser feita conforme a condição gestacional, mas isso é coadjuvante. No caso, a mãe está com estenose mitral grave e edema pulmonar — o tratamento materno imediato (incluindo considerar PBMV) é o que vai proteger o feto. Focar só em monitorização fetal sem tratar a causa materna é insuficiente.

Alternativa C: CORRETA. Valvulotomia percutânea por balão é a conduta indicada em estenose mitral reumática grave e sintomática na gestação quando há descompensação (edema pulmonar, NYHA III–IV) ou falha da terapia clínica. Área valvar de 0,89 cm² demonstra estenose crítica; a PBMV alivia rapidamente a obstrução, melhora as pressões atriais e a congestão pulmonar e costuma ser realizada com proteção radiológica e guiamento ecocardiográfico. Lembre-se: antes de PBMV é imprescindível excluir trombo no átrio esquerdo (p.ex. ETE); se houver trombo, anticoagular e adiar ou avaliar alternativas cirúrgicas. Feita nos centros com experiência, PBMV na gravidez tem bom resultado materno-fetal.

Alternativa D: INCORRETA. Inibidores da enzima conversora de angiotensina são contraindicados na gestação (principalmente 2º e 3º trimestres) por risco de dano renal fetal, oligodrâmnio e malformações. Além disso, ACEi não tratam a obstrução valvar — seriam inadequados e perigosos neste contexto.

Alternativa E: INCORRETA. Aguardar melhora espontânea e apenas observar é arriscado. Estenose mitral crítica com edema pulmonar, taquiarritmia e hipotensão exige intervenção ativa. Observação passiva pode levar a piora rápida e risco fetal-materno significativo.

Resposta: Alternativa C