Dica do autor: Na cetoacidose diabética (CAD) o pulo do gato é entender que o problema imediato é a hipovolemia e a acidose causada pela falta de insulina e pelo aumento de hormônios contrarregulatórios. O corpo está perdido de água e eletrólitos, com perfusão tecidual prejudicada, e isso faz a glicose e corpos cetônicos se acumularem ainda mais. Por isso, a prioridade inicial é reestabelecer o volume intravascular com soro isotônico para melhorar a perfusão renal e reduzir a glicemia por aumento da diurese e queda dos hormônios contrarregulatórios. Só depois de iniciar reposição volêmica e avaliar potássio sérico devemos começar a insulina em infusão contínua (0,1 U/kg/h é a referência), porque a insulina pode precipitar queda de potássio sérico ao deslocá‑lo para o interior das células — e administrar potássio sem checar eletrólitos pode ser perigoso. Bicarbonato é raramente necessário e só é indicado em acidose extremamente grave (pH < 6,9), pois pode trazer complicações (hipocalemia, redução na oxigenação tecidual, risco de edema cerebral). Resumindo: primeiro soro cristaloide isotônico em bolus/reposição rápida (aprox. 15–20 ml/kg na fase inicial), monitorização hemodinâmica e laboratorial imediata (glicemia, eletrólitos, gasometria) e, então, insulinoterapia e reposição de potássio conforme os níveis séricos.

Alternativa A: INCORRETA. A insulina IV em bolus seguida de infusão é uma conduta importante na CAD, mas não deve ser a primeira medida isolada: sem correção volêmica prévia, a perfusão renal e a entrega da droga ficam comprometidas, e a insulina pode provocar queda brusca do potássio intracelular, precipitando hipocalemia se o potássio inicial estiver baixo. A prioridade imediata é restaurar o volume intravascular; a insulina costuma ser iniciada logo após o reposicionamento volêmico e a avaliação do potássio.

Alternativa B: CORRETA. Hidratação com NaCl 0,9% ~15 ml/kg/h (ou bolus de 15–20 ml/kg na primeira hora) é a primeira medida na CAD sintomática e com sinais de desidratação. Recuperar volume melhora a perfusão, aumenta TFG, facilita a excreção de glicose e corpos cetônicos e reduz os estímulos contrarregulatórios. É o passo inicial antes de insulinoterapia plena e antes de reposição eletrolítica definitiva, com monitorização laboratorial contínua.

Alternativa C: INCORRETA. Associar cloreto de potássio IV a 20 mmol/h logo de cara não é recomendável sem checar os níveis séricos de potássio. Na CAD há déficit total de potássio, mas o potássio sérico pode estar normal ou até elevado no momento da admissão; administrar potássio sem dosagem pode causar hipercalemia perigosa. A regra prática: se K 5,2 segurar a reposição e monitorar.

Alternativa D: INCORRETA. Bicarbonato de sódio 8,4% não deve ser usado rotineiramente na CAD. Seu emprego é reservado a situações de acidose severa (pH < 6,9) porque a administração de bicarbonato tem eficácia limitada na melhora clínica e traz riscos — queda do potássio sérico, aumento da produção de CO2 intracelular com possível piora da acidez intracerebral e risco de edema cerebral, especialmente em jovens. No restante dos casos, a correção do distúrbio ácido‑base ocorre com reposição volêmica e insulinoterapia.

Resposta: Alternativa B