Dica do autor: Na investigação de suspeita de embolia pulmonar (EP) o pulo do gato é integrar probabilidade clínica, exame não invasivo e imagem. A tomografia computadorizada com angiografia pulmonar (angio-TC) tornou-se a modalidade de imagem de escolha na maioria dos cenários porque mostra diretamente trombos nas artérias pulmonares e permite avaliar alternativas diagnósticas. No entanto, nem todo paciente precisa de angio-TC: em baixa probabilidade clínica e D‑dímero negativo, a EP pode ser descartada sem imagem; em pacientes com suspeita alta e prova de trombose venosa proximal documentada, muitas vezes inicia‑se tratamento sem precisar de angio-TC. O ponto-chave: quando a cintilografia ventilação/perfusão (V/Q) perde utilidade — especialmente em doentes com doença cardiopulmonar crônica ou radiografia torácica alterada — a angio-TC passa a ser essencial para elucidar o diagnóstico, porque a V/Q costuma mostrar perfusão segmentar/irregularidade de base que gera muitos resultados incompatíveis. Além disso, angio-TC é preferível quando se busca diagnóstico alternativo (pneumonia, dissecção, pneumotórax) ou quando há necessidade de imagem anatômica detalhada.

Alternativa A: INCORRETA. Paciente com baixa probabilidade clínica de EP e radiografia de tórax normal — nesse cenário o fluxo lógico é calcular D‑dímero: se negativo, descarta‑se a EP sem necessidade de angio‑TC; se positivo, procede‑se à angio‑TC. Portanto a angio‑TC não é sempre necessária de cara em pacientes de baixa probabilidade com radiografia normal; o exame de sangue (D‑dímero) evita imagem desnecessária na maioria dos casos.

Alternativa B: INCORRETA. Paciente com moderada probabilidade clínica de EP e radiografia de tórax normal — aqui a angio‑TC é frequentemente o próximo passo se o D‑dímero estiver positivo, mas não é absolutamente “mais necessária” que em outros contextos; a decisão segue o algoritmo clínico (probabilidade pré‑teste + D‑dímero). Em resumo, angio‑TC é indicada com D‑dímero positivo, mas a alternativa B não captura a situação em que a angio‑TC é claramente preferível por limitação de outros métodos.

Alternativa C: INCORRETA. Paciente com elevada probabilidade clínica de EP e duplex‑scan venoso confirmando TVP — quando há alta probabilidade clínica e trombose venosa proximal diagnosticada por ultrassom, o manejo costuma ser iniciar anticoagulação sem precisar confirmar a embolia por angio‑TC, especialmente se o tratamento não depender do achado imagiológico. Assim, a angio‑TC não é obrigatória para esclarecer o diagnóstico nesse cenário; já temos evidência indireta suficiente para tratar.

Alternativa D: CORRETA. Paciente com doença cardiopulmonar — essa é a situação em que a angio‑TC é mais necessária. Doenças pulmonares crônicas e alterações radiográficas de base atrapalham a interpretação da cintilografia V/Q e geram muitos resultados indeterminados; a angio‑TC permite visualização direta dos trombos nas artérias pulmonares e também diferencia outras causas de sintomas respiratórios comuns nessa população. Por isso, quando há doença cardiopulmonar significativa, a angio‑TC costuma ser o exame de escolha para esclarecer a suspeita de EP.

Resposta: Alternativa D