Dica do autor: Hematêmese após vômitos vigorosos no contexto de ingesta alcoólica é um sinal clássico de lesão de Mallory‑Weiss: laceração mucosa longitudinal na junção esofagogástrica causada por aumento abrupto da pressão intra‑abdominal e intragástrica durante esforço expiratório contra glote fechada. O quadro costuma se apresentar em adultos jovens ou de meia‑idade que relatam vômitos intensos precedendo o sangramento, que é geralmente de pequena a moderada intensidade e frequentemente autodetém‑se. O pulo do gato é lembrar que a endoscopia digestiva alta (EDA) é tanto a ferramenta diagnóstica quanto terapêutica de escolha: permite visualizar a laceração, avaliar atividade do sangramento e aplicar medidas hemostáticas (clip, injeção, termocoagulação) quando necessário. Diferencie de Boerhaave (ruptura transmural) — que traz dor torácica intensa, toxemia, enfisema subcutâneo e peritonite/mediastinite — e de sangramentos por varizes esofágicas ou lesão de Dieulafoy, que têm história e achados diferentes. Em resumo: diante do paciente estável com hematêmese pós‑vômito intenso, pensar Mallory‑Weiss e pedir EDA para confirmar e tratar se necessário.

Alternativa A: INCORRETA. A lesão de Dieulafoy é uma arteríola submucosa anômala (um vaso calibre maior próximo à mucosa) que pode provocar hematêmese volumosa e súbita, muitas vezes sem pródromos como vômitos. Clinicamente costuma ocorrer em pacientes mais velhos ou com comorbidades e o sangramento pode ser intermitente e maciço. A EDA é o método diagnóstico/terapêutico para Dieulafoy, mas o contexto da questão (sangue após esforço retal de vômito vigoroso e ingestão de álcool) casa bem mais com Mallory‑Weiss; portanto, a associação apresentada na alternativa A (Dieulafoy + EDA) tem técnica correta, mas diagnóstico inadequado para o quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Varizes de esôfago causam hematêmese por rotura de vasos dilatados em hipertensão portal, tipicamente em pacientes com história de doença hepática crônica, sinais colaterais (icterícia, ascite, circulação colateral) e risco de hemorragia importante. A manometria esofágica é exame funcional usado para transtornos de motilidade (ex.: acalasia) e não para avaliar varizes; a investigação de sangramento por varizes se faz por EDA. Assim, tanto o cenário clínico quanto o exame proposto estão errados para este paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrite enantemática do antro pode provocar hematêmese ou melena, mas costuma ter associação com dor epigástrica, uso crônico de anti‑inflamatórios, infecção por H. pylori ou consumo de álcool crônico. Além disso, o padrão temporal de sangrar logo após episódios de vômito vigoroso é pouco característico de gastrite focal do antro. A EDA poderia diagnosticar gastrite, mas o quadro clínico descrito aponta muito mais para laceração por esforço (Mallory‑Weiss).

Alternativa D: CORRETA. Mallory‑Weiss é a hipótese principal aqui: hematêmese que surge logo após vômitos vigorosos em jovem consumidor de álcool, sem sinais peritonais, sem instabilidade hemodinâmica franca. O exame de escolha é a endoscopia digestiva alta — bate o olho e vê a laceração mucosa na junção esôfago‑gástrica; além de confirmar, permite tratamento endoscópico caso o sangramento persista (clips, adrenalina, coagulação). A conduta inicial no pronto‑atendimento é suporte: avaliar estabilidade hemodinâmica, acesso venoso, hemograma e antieméticos; em seguida, EDA em tempo adequado.

Alternativa E: INCORRETA. Repetir Dieulafoy mas associá‑la a ultrassom de abdome total é equivocado: o diagnóstico de Dieulafoy depende de EDA; ultrassom abdominal não identifica essa lesão e não é exame útil para hemorragia digestiva alta. Além disso, o quadro clínico favorece Mallory‑Weiss e o ultrassom não substituiria a EDA em paciente com hematêmese.

Resposta: Alternativa D