Nível de dificuldade: Difícil

Dica do expert: A patogênese da COVID-19 envolve, inicialmente a replicação do SARS-CoV-2 e, posteriormente, uma resposta imune e inflamatória desregulada com danos teciduais. De acordo com a COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SUS (CONITEC), o quadro clínico na maioria dos casos é leve, evoluindo com sintomas inespecíficos como febre, tosse seca e fadiga, autolimitados. Entretanto, cerca de 14% dos casos podem evoluir para uma síndrome respiratória aguda grave, com necessidade de oxigenioterapia e hospitalização, necessitando, cerca de 5%, de atendimento em UTI. Segundo o Uptodate, a ventilação mecânica invasiva é a oferta de pressão positiva através de um tubo endotraqueal ou de traqueostomia e está indicada em casos de insuficiência respiratória aguda refratária a medicações, em insuficiência respiratória crônica agudizada, em casos de alterações hemodinâmicas graves, rebaixamento do nível de consciência (ECG <9), parada cardiorrespiratória ou durante anestesia geral. Existem diferentes modos de ventilação mecânica que diferem de acordo com o tipo de respiração que fornecem, sendo estas limitadas por volume ou por pressão. Em ventilação controlada por volume, como a utilizada neste paciente, alguns parâmetros são definidos, sendo eles: volume corrente (5 a 8 mL/kg de peso previsto), frequência do ventilador (12 a 16 respirações por minuto, podendo atingir até 35 respirações/min), PEEP (5-8cmH2O, com ajuste de acordo com a FiO2, podendo atingir até 24 cmH20), FiO2 (ajustada pela obtenção de SatO2 entre 90 a 96%), pressão de platô (<30cmH20) fluxo inspiratório (40-60L/min), sensibilidade do disparo (2L/min em disparo por fluxo ou -1 a -2 cmH2) em disparo por pressão). A FiO2 deve ser a mais baixa possível para obtenção da saturação alvo, evitando a hiperóxia e suas consequências, como atelectasias, hipercapnia, lesão de vias aéreas e de parênquima pulmonar.
Voltando para a questão, o paciente apresenta-se com uma fração de oxigênio inspirado muito elevada, sem saturação alvo atingida, além de uma PEEP reduzida para a fração fornecida (100% exige PEEP de 18 a 24 cmH2O). Nestes casos, a primeira medida adotada e recomendada é a posição prona, seguida de tentativas de bloqueio neuromuscular e elevação da PEEP, devendo ser considerados frente a quadros refratários uso de óxido nítrico inalatório e manobras de recrutamento alveolar.

Alternativa A: INCORRETA. A manobra de recrutamento alveolar consiste na elevação transitória da pressão pulmonar para reverter colabamento alveolar, aumentando a área pulmonar disponível e a oxigenação. É muito utilizada em casos de Síndrome do desconforto respiratório agudo e está indicada em pacientes com FiO2 >60% e SpO2 <92% e de acordo com a razão de recrutamento pela insuflação. Não é a primeira medida a ser tomada.
Alternativa B: CORRETA. A pronação do paciente permite a abertura dos alvéolos pulmonares, aumentando a oxigenação. Está indicada em casos em que a relação gasométrica (PaO2/FiO2) é inferior a 150mmHg, com FiO 2 ≥0,6 e PEEP ≥5 cmH20. Diversos estudos realizados durante a pandemia em pacientes com hipoxemia grave por Covid-19 resultaram em menor mortalidade com o uso da posição prona. É a primeira escolha no manejo de pacientes em ventilação mecânica por Covid-19 com resposta insuficiente.
Alternativa C: INCORRETA. A terapia inalatória com óxido nítrico está indicada em casos de hipertensão pulmonar persistente, não sendo a escolha inicial.
Alternativa D: INCORRETA. As indicações para aplicação da circulação extracorpórea (ECMO) incluem uma PaO2/FiO2 <50 a 80, com FiO2 100%, refratária a outras medidas, pH 3 e doença pulmonar reversível. Entretanto, o paciente apresenta idade superior a 65 anos, que configura uma contraindicação relativa. Além disso, para este paciente, a ECMO é a última opção no caso de refratariedade.
Alternativa E: INCORRETA. O paciente ainda não é refratário às medidas clínicas, devendo proceder todas as alternativas possíveis antes (posição prona, recrutamento alveolar, óxido nítrico inalatório, ECMO).

Resposta: Alternativa B.