Dica do autor: O flutter atrial é uma taquiarritmia macroreentrante do átrio direita (com frequência atrial típica em torno de 250–350 bpm) que costuma produzir ondas em dente de serra, mais evidentes em DII, DIII e aVF. Quando há condução 2:1 ao ventrículo, o ritmo ventricular fica em torno de 120–160 bpm — o clássico "~150 bpm" que a gente já aprende a bater o olho e saber. O ponto crucial aqui é avaliar a instabilidade hemodinâmica: hipotensão, dispneia grave, edema agudo de pulmão, alteração do nível de consciência ou isquemia miocárdica exigem cardioversão elétrica sincronizada imediata, independente do tipo exato de taquicardia supraventricular. Em pacientes estáveis com flutter, a estratégia pode ser controle de frequência (beta-bloqueador, bloqueador de canal de cálcio) e planejamento da cardioversão elétrica ou farmacológica com consideração de anticoagulação conforme duração provável da arritmia. Já manobra vagal (ex.: Valsalva modificada) é útil para taquicardias paroxísticas por reentrada nodal (AVNRT) e não costuma interromper flutter típico. No fim das contas: ritmo + sinais clínicos = choque sincronizado quando o paciente está instável.

Alternativa A: INCORRETA. A taquicardia por reentrada nodal (AVNRT) é uma SVT paroxística que pode cursar com frequência ventricular alta, mas o traçado do enunciado (ondas em serrilhado/sawtooth em derivação inferior, frequência ventricular em torno de 150) é típico de flutter atrial com block 2:1, não de AVNRT. Além disso, embora a cardioversão sincronizada fosse indicada se o paciente estivesse instável, a base diagnóstica da alternativa está equivocada.

Alternativa B: CORRETA. Flutter atrial com condução 2:1 leva a uma frequência ventricular perto de 150 bpm e o ECG clássico permite distinguir do AVNRT (ondas F em dente de serra, melhor nas deriv. inferiores). Este paciente apresenta sinais claros de instabilidade (hipotensão, dispneia significativa, estertores sugestivos de edema pulmonar e alteração do nível de consciência), logo a conduta emergencial é a cardioversão elétrica sincronizada imediata. É a opção mais segura e eficaz no contexto de instabilidade hemodinâmica.

Alternativa C: INCORRETA. A manobra de Valsalva modificada é indicada para SVTs nodais (AVNRT/AVRT) em pacientes estáveis e pode interromper a arritmia. Aqui o paciente está instável e o ECG aponta para flutter atrial; portanto, a manobra além de provavelmente ineficaz seria inadequada do ponto de vista de segurança — atrasaria uma cardioversão necessária.

Alternativa D: INCORRETA. Em flutter atrial estável, controle de frequência com beta-bloqueador pode ser usado, e a anticoagulação é considerada conforme tempo de duração da arritmia e risco tromboembólico. Porém, neste caso o paciente apresenta instabilidade (hipotensão, edema pulmonar, sonolência): a prioridade é a cardioversão elétrica imediata. Além disso, beta-bloqueador em contexto de hipotensão grave pode ser prejudicial, e anticoagulação não deve atrasar a cardioversão de um paciente instável; a decisão sobre anticoagulação é feita após estabilização, com avaliação da duração da arritmia ou com TEE se necessário.

Resposta: Alternativa B