Dica do autor: Em adolescentes com contato recente e PPD fortemente positivo, a pergunta-chave é: há sinais de doença ativa? Radiografia com infiltrado e tomografia mostrando padrão em “árvore em brotamento” indicam bronquiolite por micobactéria e sugerem doença pulmonar ativa, mesmo sem cavitação. Nesses casos, o pulo do gato é tratar como tuberculose pulmonar ativa enquanto se completa a investigação: colher escarro para baciloscopia, teste molecular (RMT/GeneXpert) e cultura, além de testar HIV. O tratamento inicial deve ser o esquema quádruplo (rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol) na fase intensiva para cobrir resistência e reduzir carga bacilar; depois faz-se a fase de manutenção com rifampicina + isoniazida. Tratar só com isoniazida (profilaxia de latente) ou esperar resultado de exame atrasa o cuidado e aumenta risco de transmissão. Monitore hepatotoxicidade, ajuste doses por peso/idade e use piridoxina em casos de risco neurológico. Em resumo: bate o olho no quadro clínico-imagético e age como TB ativa, iniciando esquema quádruplo enquanto se investiga resistência e HIV.

Alternativa A: INCORRETA. O esquema tríplice por 6 meses (que seria, na prática, uma combinação reduzida) não é adequado como fase inicial quando há suspeita de doença pulmonar ativa com sinais radiológicos. A conduta empiricamente aceita é começar com os quatro fármacos na fase intensiva para garantir cobertura contra cepas resistentes e reduzir rapidamente a carga bacilar. Usar apenas três drogas desde o início aumenta risco de falha terapêutica e de seleção de resistência.

Alternativa B: INCORRETA. Tratamento para tuberculose latente (p. ex., isoniazida por 6 meses) só se aplica quando a pessoa tem infecção latente e NÃO há evidência clínica, radiológica ou microbiológica de doença ativa. No caso em questão há alterações na imagem compatíveis com TB ativa (e tomografia em árvore em brotamento é sugestiva), portanto a latência está descartada e a monoterapia/monodroga é inadequada.

Alternativa C: INCORRETA. Esperar escarro positivo para iniciar tratamento é atitude passível de erro em pacientes com forte suspeita clínica e alterações torácicas compatíveis. A conduta correta é coletar exames (baciloscopia, RMT, cultura) e iniciar tratamento empírico quando há evidência radiológica/ clínica de doença ativa, sem aguardar exclusivamente positividade do escarro, para não atrasar terapia e evitar transmissão.

Alternativa D: CORRETA. O esquema quádruplo padrão é a escolha certa diante de suspeita de tuberculose pulmonar ativa: fase intensiva com rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol por aproximadamente 2 meses, seguida de fase de manutenção com rifampicina + isoniazida por mais 4 meses (ajustar conforme peso/idade e resultados de sensibilidade). Enquanto isso, realizar coleta de exames e testagem para HIV, além de monitorização de efeitos adversos.

Alternativa E: INCORRETA. Teste para HIV é obrigatório e deve ser solicitado, mas não é pré-requisito para iniciar tratamento antituberculose. Esperar o resultado do HIV atrasaria terapia. O ideal é pedir o teste e começar o esquema quádruplo imediatamente, ajustando a conduta conforme o resultado.

Resposta: Alternativa D