Dica do autor: Hipertensão grave em adolescente, que precisa de três classes de anti-hipertensivos para controle, acende imediatamente o sinal de alerta para hipertensão secundária. Ao contrário do adulto mais velho — em que a hipertensão essencial é a regra — em jovem deve-se investigar causas secundárias tratáveis: causas renais (doença parenquimatosa e estenose de artéria renal), causas endócrinas (aldosteronismo primário, feocromocitoma, hipertireoidismo), e causas vasculares congênitas (coarctação da aorta). O pulo do gato é lembrar os mecanismos: estenose renal ativa o SRAA por perfusão reduzida; hiperaldosteronismo causa retenção de sódio e aumento de volume com hipocalemia típica; feocromocitoma libera catecolaminas e provoca picos pressóricos e sintomas autonômicos; hipertireoidismo eleva débito cardíaco e pode provocar hipertensão sistólica. Diabetes insipidus, por outro lado, é doença de manejo de água corporal (poliúria, polidipsia, risco de hipernatremia) e não é causa de hipertensão — se alguma coisa, cursa com redução de volume circulante quando não há reposição adequada, não com hipertensão resistente. Fique ligado nesses conceitos na hora de bater o olho e saber por onde começar a investigação.

Alternativa A: INCORRETA. Estenose de artéria renal é uma causa clássica de hipertensão secundária em jovens e adultos. A redução da perfusão renal estimula o sistema renina-angiotensina-aldosterona, promovendo vasoconstrição e retenção de sódio e água, levando a hipertensão muitas vezes resistente e com necessidade de múltiplas drogas. Em adição, pode haver assimetria da função renal e piora progressiva da pressão se não tratada.

Alternativa B: CORRETA. Diabetes insipidus não é causa de hipertensão. É uma condição caracterizada por incapacidade de concentrar a urina (deficiência de ADH ou resistência a ele), cursando com poliúria, polidipsia e risco de hipernatremia se a ingestão de água for insuficiente. Não há mecanismo fisiopatológico que leve ao quadro de hipertensão resistente observado na questão; portanto é a exceção correta à lista.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn) é causa importante de hipertensão resistente: excesso de aldosterona provoca retenção de sódio e água, aumento do volume intravascular e hipertensão, frequentemente com hipocalemia. Em jovens com hipertensão grave deve-se considerar essa hipótese e pesquisá‑la com dosagem de aldosterona/renina e investigação de imagem quando indicado.

Alternativa D: INCORRETA. Feocromocitoma é tumor produtor de catecolaminas que causa hipertensão paroxística ou sustentada, muitas vezes difícil de controlar, com sinais associados (cefaleia, sudorese, taquicardia). Em hipertensão grave e instável em jovem, é uma causa a ser pesquisada — aval clínico, dosagem de metanefrinas e exames de imagem.

Alternativa E: INCORRETA. Hipertireoidismo pode elevar o débito cardíaco e aumentar a pressão arterial sistólica; em alguns casos contribui para pior controle pressórico e deve ser avaliado em investigação de hipertensão secundária, especialmente quando houver outros sinais de tireotoxicose.

Resposta: Alternativa B