Dica do autor: Gastrinoma é a causa clássica da síndrome de Zollinger–Ellison, caracterizada por hipersecreção de ácido secundária a tumor produtor de gastrina, frequentemente no pâncreas ou no duodeno. O desafio clínico é que muitos desses tumores são pequenos (especialmente os duodenais) e podem escapar às técnicas de imagem convencionais. O pulo do gato na investigação é seguir uma sequência racional: confirmar bioquimicamente (glicose e jejum; teste de secreção com secretina quando indicado) e tentar localizar com métodos não invasivos — TC/MRI com protocolo pancreático, endoscopia com inspeção cuidadosa e ecoendoscopia. Quando, mesmo após esses exames, não se consegue localizar o foco, utiliza‑se uma técnica invasiva funcional: a angiografia seletiva com estimulação arterial por cálcio e amostragem venosa hepática (SACST/ASVS). Esse método explora a resposta secretora local ao cálcio (que provoca elevação abrupta da gastrina se o tumor estiver vascularizado pela artéria injetada) e permite mapear a irrigação e localizar o tumor com alta sensibilidade. Em tempos de PET‑Ga68 DOTATATE, a cintilografia moderna pode suprir muitas lacunas, mas não invalida a utilidade do estímulo arterial quando a localização continua incerta. Fique ligado: a escolha da técnica depende também da disponibilidade e do padrão anatômico suspeito (pâncreas vs duodeno) — a ecoendoscopia é ótima para lesões pancreáticas, já o SACST é o trunfo quando tudo mais falha.

Alternativa A: INCORRETA. A ultrassonografia endoscópica (ecoendoscopia) é extremamente útil na busca de gastrinomas pancreáticos, com alta resolução para nódulos pequenos do pâncreas e para avaliação loco‑regional. Porém, muitos gastrinomas são duodenais e submucosos — local difícil mesmo para EUS — e, mais importante, a questão assume que a localização permanece desconhecida após a investigação inicial; nesse cenário, a conduta seguinte indicada é o estudo funcional invasivo (angiografia seletiva com estímulo por cálcio), não simplesmente repetir ou priorizar EUS. Ou seja: EUS é valiosa, mas não é a opção indicada quando já se falhou em localizar o tumor por métodos convencionais.

Alternativa B: CORRETA. A angiografia seletiva com estimulação arterial por cálcio e amostragem venosa hepática (procedimento angiográfico funcional) é a estratégia indicada quando exames de imagem não invasivos não localizam o gastrinoma. O princípio é fisiológico: a injeção de cálcio nas artérias que irrigam o pâncreas/duodeno provoca liberação aguda de gastrina pelo tumor, mensurável no sangue venoso hepático, permitindo mapear a origem arterial do tumor com alta sensibilidade. É o recurso de escolha para localização em casos difíceis, antes de considerar cirurgia exploradora cega.

Alternativa C: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta é fundamental para avaliar complicações (úlceras pépticas múltiplas ou atípicas) e pode, em casos favoráveis, visualizar tumores duodenais maiores. No entanto, não é método confiável para localizar a maioria dos gastrinomas pequenos e submucosos; tampouco é o passo seguinte quando a localização permanece desconhecida após a investigação de rotina. Portanto, não é a alternativa indicada nessa situação descrita.

Alternativa D: INCORRETA. A cintilografia com octreotide (ou SRS) detecta tumores com expressão de receptores de somatostatina e já foi por muito tempo a escolha para localizar tumores neuroendócrinos. Contudo, sua sensibilidade cai para gastrinomas pequenos, especialmente os duodenais; hoje o PET‑CT com análogos radiomarcados (Ga‑68 DOTATATE) é superior quando disponível. Mesmo assim, quando todos os métodos de imagem falham, a técnica funcional invasiva (angiografia seletiva com estímulo por cálcio) é o exame indicado para localizar o tumor antes de intervenção cirúrgica exploradora.

Alternativa E: INCORRETA. Colonoscopia não tem papel na investigação ou localização de gastrinoma. É examinar o órgão errado; só seria indicada se houvesse outra suspeita clínica específica do cólon, o que não é o caso aqui.

Resposta: Alternativa B