Dica do autor: No choque séptico distributivo o quadro clássico é o "warm shock": pele quente, pulsos amplos, taquicardia e hipotensão por queda do débito vascular sistêmico (RVS) apesar de débito cardíaco preservado ou mesmo aumentado. O objetivo imediato é restaurar a pressão de perfusão: primeiro com reposição volêmica adequada; se a pressão não sobe, entra o vasopressor. O pulo do gato é escolher um agente que eleve a RVS com efeito vasoconstritor potente e efeito cronotrópico moderado — para isso a norepinefrina é a escolha padrão. Ela tem forte ação alfa-1 (aumenta resistência vascular e MAP), algum efeito beta-1 (melhora débito sem provocar taquicardia excessiva) e menor risco de arritmias e de aumento da lactatemia comparado à adrenalina. Se a hipotensão persistir apesar de norepinefrina em doses crescentes, adiciona-se vasopressina em baixas doses como adjuvante; corticosteroides em baixa dose podem ser considerados em choque refratário dependente de vasopressor, mas não são terapia primária em altas doses. Já vasodilatadores estão contraindicados no choque distributivo. Bater o olho e saber: paciente quente + pulsos amplos = queremos vasoconstrição, não vasodilatação.

Alternativa A: INCORRETA. Vasodilatadores agravariam o quadro: no choque distributivo o problema é justamente a perda do tônus vascular e queda do PVS; abrir mais os vasos piora a pressão arterial e a perfusão. Vasodilatadores só têm papel em choques cardiogênicos com congestão e pressão de enchimento muito alta, nunca em choque séptico hiperdinâmico.

Alternativa B: INCORRETA. Epinefrina (adrenalina) tem ação alfa e beta potentes, pode aumentar MAP, mas tende a provocar taquicardia, arritmias e aumento do débito anaeróbico com elevação da lactatoçinemia; por isso é geralmente reservada quando há necessidade de suporte inotrópico maior ou em situação de parada/ressuscitação, não como primeira linha em choque séptico hiperdinâmico refratário.

Alternativa C: CORRETA. Norepinefrina é o vasopressor de escolha no choque séptico com perfil hiperdinâmico (extremidades quentes, pulsos amplos). Ela corrige a vasodilatação excessiva aumentando a resistência vascular sistêmica e o débito cardíaco de forma mais estável, com menor taxa de arritmias que dopamina ou epinefrina. Quando o paciente é refratário a líquidos e a dopamina, passar para norepinefrina é o passo lógico e baseado na prática clínica: tem o equilíbrio certo entre vasoconstrição e suporte inotrópico.

Alternativa D: INCORRETA. Corticosteroides em dose elevada não são recomendados como primeira linha para restabelecer a pressão em choque séptico. Em choque reforçado dependente de vasopressores, a estratégia é hidrocortisona em dose baixa (por exemplo, 200 mg/dia) por tempo limitado para reduzir a necessidade de vasopressores — mas isso é adjuvante, e altas doses estão fora de cena por maior risco de efeitos adversos.

Alternativa E: INCORRETA. Vasopressina não é a primeira escolha isolada; é usada como coadjuvante quando há resposta inadequada à norepinefrina (em doses baixas, p.ex. 0,03 U/min) para permitir reduzir doses de catecolaminas e recuperar MAP. Usá‑la como opção inicial preferencial não é o caminho ideal.

Resposta: Alternativa C