Dica do autor: No mieloma múltiplo, além do próprio estado pró‑trombótico associado ao câncer, alguns fármacos usados no tratamento aumentam muito o risco de trombose venosa. Os imunomoduladores (IMiDs) — talidomida e lenalidomida — são os principais culpados: quando combinados com corticoterapia (ex.: dexametasona) ou quimioterapia, elevam significativamente a incidência de TVP e tromboembolismo pulmonar. O mecanismo envolve múltiplos fatores: alteração do endotélio, aumento da atividade plaquetária e fatores de coagulação, além de interação com outros medicamentos e presença de fatores clínicos de risco (idade, obesidade, imobilização, cateter venoso central, história prévia de trombose). O pulo do gato na prática é reconhecer quando o quadro trombótico é efeito colateral do tratamento e já colocar profilaxia quando se usa IMiDs (aspirina para risco baixo; heparina de baixo peso molecular ou anticoagulante oral direto/varfarina para risco alto) e tratar trombose estabelecida com anticoagulação plena. Bortezomibe, por sua vez, tem menor associação com TVT e, de fato, pode mitigar o risco quando usado em combinação, enquanto bisfosfonatos (zoledrônico) e agentes alquilantes como ciclofosfamida não são classicamente reconhecidos por causar TVP de forma direta.

Alternativa A: INCORRETA. Bortezomibe é um inibidor de proteassoma usado no mieloma e não é classicamente associado a aumento de risco de trombose venosa; estudos e prática clínica mostram risco menor de trombose quando comparado aos IMiDs, e ele chega a reduzir o risco quando combinado com talidomida/lenalidomida. Logo, não é o agente mais provável de causar a TVP descrita.

Alternativa B: INCORRETA. Ácido zoledrônico é um bisfosfonato utilizado para tratar doença óssea no mieloma (reduz fraturas, reduz dor). Seus efeitos adversos típicos são osteonecrose da mandíbula, insuficiência renal e hipocalcemia; não há associação direta ou marcante com trombose venosa profunda como efeito adverso típico.

Alternativa C: INCORRETA. Ciclofosfamida é um agente alquilante que causa mielossupressão, risco de infecções, possível hemorrágica cystite e risco de neoplasias secundárias; não é classicamente um promotor de trombose venosa em comparação com os IMiDs. Portanto, é pouco provável que explique a TVP recente no contexto da questão.

Alternativa D: CORRETA. Talidomida é um imunomodulador com reconhecida associação a eventos tromboembólicos venosos, especialmente quando usada junto com corticoterapia ou quimioterapia. A incidência de TVP em pacientes em uso de talidomida sem profilaxia é alta; por isso, ao prescrever talidomida ou lenalidomida, recomendamos sempre avaliar risco trombótico e instituir profilaxia adequada (aspirina em baixo risco; heparina de baixo peso molecular ou anticoagulante oral em risco moderado/alto). No paciente com TVP estabelecida, inicia‑se anticoagulação plena e reavalia‑se a manutenção da terapia antineoplásica.

Resposta: Alternativa D