Dica do autor: No mieloma múltiplo, o rim sofre por vários mecanismos: o pulo do gato é o acúmulo de cadeias leves que formam cilindros intratubulares e provocam necrose tubular aguda e reação inflamatória (a chamada "myeloma kidney"), mas também há deposição glomerular (amiloidose e doença de deposição de imunoglobulina), efeitos metabólicos como a hipercalcemia, toxicidade por uratos, além de drogas e infecções. Clinicamente, é importante separar lesão tubular aguda por cilindros (insuficiência renal aguda progressiva, com pouca proteinúria seletiva) da síndrome nefrótica por amiloidose (proteinúria em faixa nefrótica, edema) e de injúria por hipercalcemia (poliúria, desidratação, pré-renal que pode evoluir para lesão renal estrutural). O manejo combina reidratação, correção da hipercalcemia, tratamento específico da doença de base para reduzir as cadeias leves circulantes e medidas de suporte renal (inclusive diálise quando indicado).

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Fanconi do adulto representa uma disfunção proximal com perda de bicarbonato, glicose, aminoácidos e fosfato e pode ocorrer por depósito de cadeias leves que lesam o túbulo proximal, mas é uma causa pouco comum de insuficiência renal no mieloma. Além disso, Fanconi leva mais a alterações eletrolíticas e ósseas do que a uma insuficiência renal aguda severa na maioria dos casos.

Alternativa B: INCORRETA. A amiloidose AL causa proteinúria intensa e síndrome nefrótica por deposição glomerular de fibrilas amilóides e é uma causa conhecida de doença renal no mieloma. Contudo, como causa isolada de insuficiência renal aguda é menos frequente do que processos tóxicos e obstrutivos tubulares; costuma se manifestar mais por perda protéica crônica e insuficiência renal progressiva.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperuricemia pode provocar lesão renal aguda por precipitação de cristais nos túbulos, especialmente em contextos de lise tumoral ou turnover celular elevado. No mieloma, não é a causa dominante de insuficiência renal; é possível, mas menos comum que hipercalcemia ou lesão por cadeias leves.

Alternativa D: INCORRETA. Infiltração renal direta por células neoplásicas (infiltração medular renal) é rara no mieloma; quando presente, pode contribuir para insuficiência renal, mas não é um mecanismo frequente comparado às lesões por cadeias leves, depósitos amilóides ou metabolismo alterado (hipercalcemia).

Alternativa E: CORRETA. Entre as opções listadas, a hipercalcemia é a causa mais comum de insuficiência renal no mieloma. A hipercalcemia causa vasoconstrição renal, diurese osmótica e poliúria, além de favorecer a desidratação e a formação de nefrocalcinose, tudo isso levando a queda da TFG. Clinicamente costuma apresentar-se com poliúria, sede, confusão e aumento da creatinina; o tratamento imediato inclui hidratação vigorosa, correção eletrolítica e uso de bisfosfonatos ou agentes que reduzam a reabsorção óssea, além do controle da doença de base.

Resposta: Alternativa E