Dica do autor: A malária grave é uma emergência clínica causada, na maioria das vezes, por Plasmodium falciparum, em que a fisiopatologia envolve parasitismo intenso, hemólise, ativação inflamatória e sequestração microvascular. O manejo é dupla face: terapia antimalárica parenteral rápida e suporte orgânico agressivo — ou seja, tratar o parasito e, ao mesmo tempo, corrigir hipóxia, choque, hipoglicemia, insuficiência renal, anemia grave e convulsões. O pulo do gato é saber que muitas intervenções aparentemente lógicas (como corticoide para reduzir inflamação ou anticoagulação para combater microtrombos) não têm benefício demonstrado e podem até prejudicar. Já os derivados da artemisinina por via endovenosa são a base do tratamento específico na forma grave; o resto é medicina de suporte: monitorização glicêmica, reposição volêmica ponderada, ventilação protetora com PEEP quando há comprometimento respiratório, controle de crises convulsivas e suporte renal quando necessário. Medidas destinadas a reduzir pressão intracraniana não são rotineiras na malária cerebral, salvo em situações muito específicas com sinais claros de hipertensão intracraniana.

Alternativa A: INCORRETA. Heparina e glicocorticoides não têm papel central na terapêutica da malária grave. Corticoides não melhoram desfechos no coma malárico e podem aumentar risco de infecções e complicações metabólicas. Anticoagulação com heparina também não reverte a principal fisiopatologia (sequestro microvascular por parasitizado aderido ao endotélio) e traz risco de sangramento, especialmente em pacientes com coagulopatia ou plaquetopenia. Em suma: essas condutas não são rotina e não substituem a terapia antimalárica e o suporte orgânico.

Alternativa B: CORRETA. Na malária grave, os derivados da artemisinina administrados por via endovenosa (ex.: artesunato) são a indicação principal e devem ser iniciados o mais rápido possível porque reduzem rapidamente a carga parasitária e melhoram sobrevida. Após estabilização e recuperação inicial, faz-se a transição para terapia oral para completar o tratamento.

Alternativa C: CORRETA. O choque na malária exige reposição hídrica, mas de forma cuidadosa e guiada — o risco de edema pulmonar e piora da oxigenação é real por aumento da permeabilidade capilar e falência cardíaca associada. Não se deve aplicar protocolos agressivos de fluidos sem monitorização; bolus se necessário, com avaliação clínica frequente, monitorização de pressão venosa central quando possível e suporte vasoativo se persistir hipoperfusão.

Alternativa D: CORRETA. Se houver desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA/ARDS) na malária grave, a indicação é ventilação mecânica com estratégia protetora (baixo volume corrente) e aplicação de PEEP para manter recrutamento alveolar e oxigenação, além de medidas de suporte geral. Essa conduta é igual à de qualquer ARDS de outra causa, com atenção às particularidades hemodinâmicas do doente malárico.

Alternativa E: CORRETA. Medidas como manitol não são de uso rotineiro no coma malárico. O manejo da malária cerebral foca no tratamento antimalárico imediato, controle de hipoglicemia, anticonvulsivação, cuidados de suporte e manutenção de oxigenação e perfusão. Osmoterapia só é considerada em situações excepcionais e com evidência clínica/neurológica de hipertensão intracraniana grave; não é uma intervenção de rotina com benefício comprovado.

Resposta: Alternativa A