Dica do autor: Na prática pediátrica, o pulo do gato para suspeitar de imunodeficiência primária é a combinação de história pessoal e familiar de infecções incomuns, graves, recorrentes ou por agentes oportunistas, associada a falha de crescimento ou fenótipos sindrômicos. Bater o olho e já pensar: história familiar positiva, reações vacinais atípicas (principalmente BCG disseminada), presença de infecções fúngicas recorrentes ou persistentes (como candidíase oral por mais de 2 meses), manifestações infecciosas graves isoladas (septicemia, meningite, osteomielite) e características fenotípicas sugestivas (dismorfias, ectodermia, linfadenopatia atípica) são sinais de alerta. Nem sempre é necessário ter todas as características para investigar, mas qualquer uma dessas situações deve levar à investigação inicial (hemograma com contagem de leucócitos e linfócitos, dosagem de imunoglobulinas, pesquisa de função fagocitária e avaliação da resposta vacinal) e, dependendo do achado, encaminhar para imunologista. Em resumo: histórico familiar, candidíase crônica, reação vacinal anômala, fenótipo associado e até um episódio isolado de infecção sistêmica grave são motivos válidos para investigação de IDP.

Alternativa A: INCORRETA. Inclui 1, 2 e 5, que são realmente sinais de alerta — história familiar (1) é um forte preditor; candidíase oral crônica (>2 meses) (2) sugere deficiência de imunidade celular; e um episódio de infecção sistêmica grave (5) deve sempre acender a luz amarela. Porém, a alternativa deixa de fora a reação adversa à BCG (3) e o fenótipo sindrômico (4), ambos também considerados sinais de alerta importantes. Por isso não pode ser a opção correta.

Alternativa B: INCORRETA. Traz apenas 3 e 4. Seja qual for a combinação, reação adversa à BCG (3) e fenótipo associado (4) são, de fato, sinais de alerta, mas isoladamente não compõem o rol completo exigido na questão. Faltam história familiar, candidíase crônica e o episódio de infecção sistêmica grave, todos relevantes e listados como sinais de alarme.

Alternativa C: INCORRETA. Aponta 1, 3 e 4: história familiar, reação à BCG e fenótipo sindrômico. Correto que esses três são bandeiras vermelhas, mas falta incluir a estomatite/monilíase persistente (2) e o episódio de infecção sistêmica grave (5), que também constam como sinais de alerta. Portanto está incompleta.

Alternativa D: INCORRETA. Aqui aparecem 1, 2, 3 e 4 — ou seja, tudo exceto o item 5. Embora esses quatro itens sejam sinais de alerta, excluir o episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteomielite, septicemia) é um erro: uma única infecção invasiva severa em criança pode ser o único sinal inicial de IDP e merece investigação. Logo, a alternativa está incompleta.

Alternativa E: CORRETA. Apresenta 1, 2, 3, 4 e 5 — ou seja, engloba todos os sinais de alerta citados. Cada um deles, isolado ou em conjunto, justifica a investigação de imunodeficiência primária: história familiar, candidíase oral persistente, reação vacinal atípica (BCG), fenótipo associado e qualquer episódio de infecção sistêmica grave.

Resposta: Alternativa E