Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender a farmacologia da varfarina e o comportamento diferencial das proteínas dependentes da vitamina K. A varfarina inibe a g-carboxilação das proteínas dependentes de vitamina K (fatores II, VII, IX, X e as proteínas anticoagulantes C e S). Como a proteína C tem meia-vida curta, ela se esgota muito mais rápido do que os fatores pró-coagulantes, gerando um estado transitório de hipercoagulabilidade nas primeiras 48–72 horas após o início quando não há cobertura adequada. Esse fenômeno explica a ocorrência de trombose de pequenos vasos dérmicos com formação de púrpura, bolhas hemorrágicas e até necrose cutânea — quadro classicamente chamado de necrose cutânea induzida por varfarina. Fique ligado: doses iniciais altas de varfarina e deficiência congênita de proteína C/S aumentam o risco; por isso, a conduta prática é iniciar anticoagulação com heparina e só depois, com cobertura, fazer a transição para varfarina, além de tratar rapidamente com vitamina K, anticoagulação parenteral e reposição (FFP, PCC ou concentrado de proteína C quando disponível) quando o quadro aparece.

Alternativa A: INCORRETA. "Fatores da coagulação vitamina K dependentes" refere-se, em geral, aos fatores II, VII, IX e X; embora sejam afetados pela varfarina, eles são de meia-vida mais longa que a proteína C. A lesão cutânea hemorrágica precoce decorre do decréscimo rápido das proteínas anticoagulantes (principalmente proteína C), não do balanço imediato dos fatores pró-coagulantes. Ou seja: a afirmação é genérica e não explica o mecanismo temporal que causa as bolhas.

Alternativa B: INCORRETA. Antitrombina III é um inibidor natural da coagulação, mas não é dependente da vitamina K e não é diretamente depletada pela varfarina. Deficiência de antitrombina pode causar trombose, mas não é a causa das lesões cutâneas que aparecem logo após iniciar varfarina.

Alternativa C: INCORRETA. Fatores V e VIII não são dependentes de vitamina K e, portanto, não sofrem redução por varfarina. Além disso, a fisiopatologia das lesões por varfarina envolve perda das proteínas C e S, não desses fatores.

Alternativa D: CORRETA. Proteínas C e S são anticoagulantes dependentes de vitamina K e a proteína C tem meia-vida curta; seu decréscimo precoce após início de varfarina causa hipercoagulabilidade transitória, trombose de pequenos vasos cutâneos e formação de bolhas hemorrágicas/necrose. O quadro costuma surgir nos primeiros dias (às vezes 48–72 h) especialmente após dose inicial alta, exatamente como descrito no caso.

Resposta: Alternativa D