Dica do autor: A presença de gás dentro da parede intestinal (pneumatose) em tomografia é um sinal de lesão mucosa e permeabilidade aumentada da parede; quando associada a sinais sistêmicos — hipotensão, taquicardia, dor abdominal intensa e perda de peso prévia — o cenário é altamente sugestivo de isquemia mesentérica aguda ou aguda sobre crônica. No estudo tomográfico busca-se: gás intramural, gás no sistema porta hepático, espessamento ou afinamento da parede intestinal, falta de realce após contraste (sinal de ausência de perfusão), presença de líquido livre e alterações nos vasos mesentéricos (trombose, embolia ou vasoconstrição). Clinicamente, idosos com aterosclerose, hipertensão e diabetes podem ter isquemia crônica (dor pós-prandial e emagrecimento) que evolui para evento agudo. O pulo do gato é interpretar a imagem sempre junto do quadro: pneumatoses isoladas podem ser benignas em contextos não isquêmicos (p.ex. uso de corticóide, doenças pulmonares, procedimentos endoscópicos), mas quando associadas a instabilidade hemodinâmica, acidose, leucocitose ou gás venoso portal, a conduta é cirúrgica imediata. A melhor conduta inicial é ressuscitação (hidratação, correção hemodinâmica), antibioticoterapia de amplo espectro, anticoagulação quando indicada (se houver trombose arterial/embolização comprovada) e encaminhamento para laparotomia exploradora com ressecção de intestino necrótico; planejamento de segunda-look é rotina para avaliar extensão progressiva da necrose e decidir continuidade do tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. Um fecalito impactado no íleo-cecal com apendicite costuma apresentar dor localizada em fossa ilíaca direita, sinais inflamatórios locais marcantes e no TC um apêndice dilatado com fecalito no lúmen e gordura periapendicular alterada. Não explica pneumatoses intramurais difusas nem o quadro de choque e distensão difusa vistos aqui. Além disso, o perfil clínico (dor pós-prandial crônica e emagrecimento) aponta para isquemia mesentérica crônica, não apendicite aguda.

Alternativa B: INCORRETA. Coleções pericólicas por diverticulite aguda podem exigir antibioticoterapia e drenagem percutânea quando há abscesso bem delimitado; o TC mostraria divertículos inflamatórios, abscesso com componente líquido e bolha de ar localizada. Não é a imagem típica de pneumatoses intestinais difusas nem costuma cursar com insuficiência hemodinâmica tão rapidamente, salvo complicação grave. Assim, o quadro clínico e o achado de gás intramural tornam essa opção inadequada.

Alternativa C: CORRETA. Pneumatose intestinal à esquerda do enunciado corresponde ao achado tomográfico. No contexto de paciente idoso com fatores de risco, dor pós-prandial e perda ponderal (isquemia crônica) que evolui para dor intensa, distensão e instabilidade, o diagnóstico principal é isquemia mesentérica aguda ou aguda sobre crônica. Com sinais de comprometimento sistêmico e imagem sugestiva de necrose (pneumatose, possível gás venoso portal, ausência de realce), a melhor conduta é laparotomia exploradora urgente para avaliar viabilidade intestinal, ressecar segmentos necrosados e, quando possível, tratar a causa (embolectomia, revascularização ou anticoagulação conforme o cenário). Planejar segunda-look e suporte intensivo completa a abordagem.

Alternativa D: INCORRETA. Uma neoplasia obstrutiva de sigmoide normalmente se manifesta com quadro subagudo de obstrução intestinal (constipação progressiva, distensão, dor abdominal de semanas/meses) e imagem tomográfica evidenciaria massa focal, espessamento irregular de parede e sinais de obstrução proximal. Não é típica a presença de pneumatoses difusas associadas a choque agudo sem história prévia compatível. Além disso, o tratamento cirúrgico proposto seria específico para obstrução por tumor, não para manejo de isquemia/necrose intestinal aguda.

Resposta: Alternativa C