Dica do autor: O pulo do gato nessa questão é reconhecer o quadro clássico de isquemia mesentérica aguda: dor abdominal intensa e súbita que “não bate” com o exame físico — ou seja, dor fora de proporção ao achado objetivo — em paciente idoso com fatores de risco vascular (hipertensão, diabetes, tabagismo). A fisiopatologia envolve obstrução arterial (embolia ou trombose), trombose venosa ou isquemia não-oclusiva por baixo débito, levando à falta de perfusão intestinal, hipóxia e produção de lactato. Clinicamente, o doente costuma estar taquicárdico, com sinais sistêmicos importantes, taquipneico e, inicialmente, com abdome pouco sensível; só mais tardiamente surge peritonite franca quando há necrose intestinal. A gasometria com lactato elevado fortalece a suspeita (é um marcador de hipoperfusão tecidual, ainda que não seja 100% sensível). O exame gold-standard para confirmação é a angiotomografia abdominal com contraste (angio-TC), e o manejo é urgente: ressuscitação, anticoagulação sistêmica imediata (quando não houver hemorragia), antibioticoterapia de amplo espectro, e intervenção revascularizadora endovascular ou cirúrgica conforme o caso; laparotomia exploradora é indicada se houver sinais de peritonite ou suspeita de necrose intestinal. Fique ligado: quanto mais precoce o reconhecimento e a reperfusão, melhor a chance de preservar intestino e reduzir mortalidade.

Alternativa A: INCORRETA. Pancreatite aguda cursa com dor epigástrica intensa e costuma irradiar para as costas, frequentemente com defesa e sensibilidade abdominal marcante, náuseas/vômitos e elevação de amilase/lipase. O abdome costuma estar doloroso ao exame e não é típico encontrar um abdome flácido e praticamente indolor como neste caso. Além disso, o lactato alto não é um achado característico inicial de pancreatite; portanto, o conjunto clínico aqui não casa com pancreatite.

Alternativa B: INCORRETA. Perfuração de úlcera péptica provoca dor abdominal aguda e intensa, porém com quadro de peritonite química: abdome rígido, em tábua, reação peritoneal difusa e geralmente circulação mais comprometida; o Rx de tórax pode mostrar ar livre subdiafragmático. No enunciado, o abdome está flácido e praticamente indolor à palpação — o oposto do esperado na perfuração. Logo, não é a melhor hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. Colecistite aguda tipicamente causa dor em hipocôndrio direito, podendo irradiar para ombro direito, com sinal de Murphy positivo, febre e sensibilidade local marcante. Aqui a dor é epigástrica, o exame abdominal praticamente não demonstra dor e o perfil de risco/achados (lactato elevado, dor desproporcional) aponta para isquemia mesentérica, não colecistite.

Alternativa D: INCORRETA. Hérnia diafragmática (especialmente a congênita) não é quadro típico de dor abdominal súbita com lactatemia e sinais sistêmicos de isquemia intestinal. Hirnias diafragmáticas agudas por trauma ou estrangulamento gástrico/intestinais podem causar dor e repercussões respiratórias, mas a apresentação descrita — dor epigástrica intensa sem dor à palpação, taquicardia importante e lactato elevado em paciente com fatores ateroscleróticos — não é compatível com hérnia diafragmática como diagnóstico mais provável.

Alternativa E: CORRETA. Isquemia mesentérica aguda é a hipótese que melhor explica o quadro: paciente idoso com fatores de risco vascular (hipertensão, diabetes, tabagismo), dor abdominal súbita e intensa localizada em epigastro, exame com abdome relativamente calmo (dor fora de proporção), taquicardia/taquipneia e lactato plasmático elevado — tudo muito sugestivo de hipoperfusão intestinal. Deve-se suspeitar imediatamente, solicitar angiotomografia abdominal com contraste para confirmar e iniciar medidas urgentes (volemia, anticoagulação quando indicada, antibiótico e encaminhamento para reperfusão endovascular ou cirúrgica). No fim das contas, essa é a alternativa que bate o olho e você já deveria saber.

Resposta: Alternativa E