Dica do autor: Na doença de Alzheimer o pulo do gato é entender que a perda de neurônios colinérgicos, especialmente no núcleo basal de Meynert, reduz a transmissão colinérgica cortical e hipocampal, contribuindo para o déficit cognitivo. Assim, a estratégia inicial racional é aumentar a disponibilidade de acetilcolina na fenda sináptica. Para isso usamos inibidores da acetilcolinesterase (ex.: donepezila, rivastigmina, galantamina), que prolongam a ação da acetilcolina nos receptores pós‑sinápticos e podem oferecer benefício modesto na cognição, função e comportamento em fases leves a moderadas da doença. Memantina, um antagonista dos receptores NMDA, atua em fases moderadas a graves ao reduzir a excitotoxicidade glutamatérgica, mas não é a primeira opção em casos leves. Sintomas comportamentais e comorbidades (depressão, ansiedade, psicose) são tratados de forma dirigida — por exemplo com antidepressivos ou antipsicóticos quando estritamente necessários — mas esses fármacos não substituem a terapia colinérgica específica para cognição.

Alternativa A: INCORRETA. Agonistas de receptores do glutamato não são usados como primeira linha. Na verdade, a via glutamatérgica em excesso provoca excitotoxicidade neuronal; por isso o que se usa em estágios mais avançados é um antagonista parcial dos receptores NMDA (memantina), que protege contra essa excitotoxicidade. Agonizar receptores glutamatérgicos poderia piorar o quadro.

Alternativa B: CORRETA. Inibidores da degradação da acetilcolina na sinapse nervosa (inibidores da acetilcolinesterase) são justamente a terapia de primeira linha para demência por Alzheimer em estágios leves a moderados. Eles aumentam a disponibilidade de acetilcolina, tendo efeito modesto porém clinicamente relevante na cognição e nas atividades de vida diária. É o tratamento inicial que bate o olho e saber: melhorar colinérgico.

Alternativa C: INCORRETA. Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) são úteis para tratar depressão, ansiedade e alguns sintomas comportamentais na demência, mas não são agentes de primeira linha para tratar a perda cognitiva do Alzheimer. Ou seja, ajudam com sintomas associados, não com o déficit colinérgico central.

Alternativa D: INCORRETA. Antidepressivos com ação dual (inibição de recaptação de serotonina e noradrenalina) podem ser indicados para comorbidades como depressão resistente, mas não compõem a terapia primária da demência de Alzheimer para melhorar cognição. Não substituem os inibidores da acetilcolinesterase.

Alternativa E: INCORRETA. Agonistas dopaminérgicos têm papel claro em doenças do movimento, como a doença de Parkinson, e não são terapia de primeira linha para Alzheimer. Além disso, em pacientes com demência eles podem exacerbar confusão e alucinações, então seu uso não é apropriado para o tratamento cognitivo do Alzheimer.

Resposta: Alternativa B