Dica do autor: A colangiografia intra-operatória (IOC) é uma ferramenta para mapear a anatomia biliar em tempo real e identificar cálculos na via biliar comum, além de ajudar a diagnosticar lesões ductais logo durante a cirurgia. O pulo do gato é entender que a indicação da IOC é funcional e clínica — quando há suspeita de litíase de colédoco, alteração laboratorial ou imagem que sugira obstrução, ou quando a anatomia não está clara e o risco de lesão é elevado. Em cirurgia de colecistectomia, a conduta pode ser seletiva (usar IOC quando existam fatores de risco/indícios) ou rotineira, mas as indicações consagradas incluem colédoco dilatado, alterações bioquímicas compatíveis com colestase ou alta probabilidade de coledocolitíase, suspeita de lesão iatrogênica e dissecção com anatomia difícil. Já o simples tamanho do cálculo dentro da vesícula não altera a conduta em relação à via biliar: um cálculo vesicular grande pode causar sintomas, mas não é, por si só, preditor confiável de cálculo no colédoco nem indicação isolada para IOC.

Alternativa A: INCORRETA. Colédoco dilatado é uma indicação clássica para colangiografia intra‑operatória. Dilatação do calibre da via biliar comum sugere estase ou presença de cálculo em trânsito/obstrução e aumenta a probabilidade de coledocolitíase. Bater o olho e saber que um ducto comum com diâmetro aumentado (especialmente acima dos valores esperados para a idade) deve levar o cirurgião a investigar com IOC para esclarecer a anatomia e procurar cálculos.

Alternativa B: INCORRETA. Se há suspeita intraoperatória de lesão da via biliar, a IOC é recomendada — serve para identificar o nível e a extensão da lesão e orientar reparo imediato ou traslado para centro especializado. Não realizar imagem nesse momento pode atrasar o diagnóstico e piorar o prognóstico do paciente; portanto, essa situação é indicação clara, não exceção.

Alternativa C: CORRETA. O cálculo da vesícula maior que 2 cm, isoladamente, NÃO é indicação para colangiografia intraoperatória. O tamanho do cálculo vesicular não correlaciona de maneira robusta com presença de coledocolitíase. Ou seja, ter um cálculo grande na vesícula pode ser relevante para sintomas e risco de complicações locais, mas não justifica por si só um exame intraoperatório da via biliar. Essa é a exceção pedida pela questão.

Alternativa D: INCORRETA. Anatomia difícil durante dissecção laparoscópica é uma indicação prática para IOC. Quando os planos e marcos anatômicos ficam borrados — aderências, inflamação aguda, variações anatômicas — a colangiografia ajuda a reconhecer ductos e evitar lesões. Em tempo de prova: se estiver com dúvida anatômica, faz imagem.

Alternativa E: INCORRETA. Bilirrubina elevada e alterações de AST/ALT no pré-operatório, sobretudo se houver padrão colestático (bilirrubina, FA e GGT aumentadas), aumentam a suspeita de coledocolitíase e justificam investigação da via biliar, incluindo IOC quando indicada. Mesmo elevações isoladas de transaminases, se associadas a imagem sugestiva ou icterícia, demandam atenção. Portanto, essa alternativa não é exceção.

Resposta: Alternativa C