Dica do autor: Hiponatremia é, na prática, um problema de excesso relativo de água em relação ao sódio, quase sempre resultante de hiponatremia hipotônica (ou seja, sódio plasmático baixo com osmolaridade plasmática baixa). O quadro clínico depende muito da velocidade de queda do Na+: uma queda aguda (horas) pode provocar edema cerebral e sinais neurológicos graves mesmo com valores pouco abaixo do normal; a queda crônica permite adaptação cerebral e sintomas menos dramáticos mesmo com Na muito baixa. É fundamental diferenciar hipovolêmica, euvolêmica e hipervolêmica, porque o manejo difere: na hipervolêmica (ICC, cirrose, síndrome nefrótica, insuficiência renal) há retenção de água associada a retenção de sódio com baixa perfusão efetiva e aumento de ADH não osmótico; na euvolêmica (SIADH, hipotireoidismo, drogas) há excesso de água sem ganho de sódio hídrico aparente; na hipovolêmica há perda isotônica ou hipertônica de sódio com perda de volume. O pulo do gato no tratamento é: em pacientes com sintomas neurológicos graves (convulsão, coma, bradipneia) faz-se correção emergencial com solução salina hipertônica (3%) em bolus controlado visando aumento inicial pequeno (ex.: +4 a +6 mEq/L) para reverter o edema cerebral; já na maior parte dos casos crônicos a correção deve ser lenta e limitada (meta usual <8 mEq/L nas primeiras 24 horas) para evitar desmielinização osmótica. Fique ligado: sempre avaliar tempo de instalação, evolução neurológica e risco de ODS antes de acelerar a reposição.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação está simplificada demais. É verdade que sintomas severos são mais frequentes com Na < ~120–125 mEq/L, mas o determinante principal é a rapidez da queda sérica. Queda aguda para 125 pode causar edema cerebral; queda crônica para 115 pode ser bem tolerada. Como a questão pede a exceção, essa frase não é a melhor “incorreção” e portanto não é a alternativa correta.

Alternativa B: CORRETA. Incorreto afirmar que o déficit de sódio deve ser corrigido de forma rápida de rotina. Corrigir rápido demais na hiponatremia crônica expõe o paciente ao risco de desmielinização osmótica (síndrome de desmielinização osmótica), com quadriplegia, disfagia e alteração da consciência. Apenas em casos de hiponatremia aguda com edema cerebral severo ou convulsões se admite correção emergencial com bolus de NaCl 3% para elevar modestamente a Na plasmática (por exemplo +4–6 mEq/L iniciais); mesmo assim a correção total deve ser controlada. Portanto essa é a alternativa que responde ao “exceto”.

Alternativa C: INCORRETA. Correto: cefaleia, náuseas, vômitos, letargia e diminuição de reflexos são sintomas típicos, especialmente em quadros moderados. Sintomas mais graves — confusão, convulsões, coma — ocorrem em hiponatremia aguda ou muito intensa. A descrição é compatível com a apresentação clínica habitual, logo não é a exceção.

Alternativa D: INCORRETA. Também correta a afirmação: em hiponatremia hipervolêmica vemos retenção de água maior que a de sódio associada à baixa perfusão efetiva e estímulo não osmótico de ADH. Entidades clássicas são insuficiência cardíaca congestiva, cirrose e insuficiência renal (aguda ou crônica) — todas levam a edema e diluição do sódio plasmático. Logo essa opção não é o “exceto”.

Resposta: Alternativa B