Dica do autor: O pulo do gato aqui é calcular o gradiente albumina sérica-ascítica (SAAG). Subtrai-se a albumina do líquido ascítico da albumina sérica: 3,75 − 2,50 = 1,25 g/dL. Valores de SAAG ≥ 1,1 g/dL apontam para hipertensão portal como causa da ascite (cirrose, insuficiência cardíaca direita, trombose da veia porta), enquanto SAAG < 1,1 g/dL sugere causas não hipertensivas (peritonite tuberculosa, carcinomatose, pancreatite, etc.). No contexto de paciente cirrótico, SAAG alto confirma fisiopatologia ligada à hipertensão portal; o foco seguinte é a avaliação citológica do líquido: a contagem de polimorfonucleares (neutrófilos) é o parâmetro determinante para diagnóstico e conduta de peritonite primária (peritonite bacteriana espontânea). Se o número de neutrófilos no líquido ascítico for ≥ 250 células/mm3, trata-se como peritonite espontânea — cultura do líquido, hemoculturas e início empírico de antibiótico de amplo espectro são indicados. Já a suspeita de peritonite secundária exige quadro clínico de abdome agudo, achados de líquido sugestivos (polimicrobiano, glicose muito baixa, proteínas e LDH elevadas) e, em geral, abordagem cirúrgica. Tuberculose peritoneal tende a produzir SAAG baixo e predomínio linfocitário; carcinomatose geralmente também tem SAAG baixo e citologia pode identificar células neoplásicas, mas não é a regra em ascites hipertensiva.

Alternativa A: INCORRETA. A conclusão de peritonite secundária e indicação de laparotomia não se apoia no SAAG calculado (1,25 g/dL). Esse valor aponta para hipertensão portal compatível com cirrose, não para perfuração intestinal ou peritonite secundária. A laparotomia é indicada quando há forte suspeita clínica de peritonite secundária (sinais de irritação peritoneal, imagens sugestivas, líquido com características de exsudato polimicrobiano), e não apenas com esse gradiente albumínico.

Alternativa B: INCORRETA. Tuberculose peritoneal costuma apresentar SAAG baixo (<1,1 g/dL) e predomínio linfocitário no líquido; além disso, o diagnóstico requer pesquisa específica (ADA, cultura, PCR, biópsia) antes de iniciar esquema antituberculoso. Não se justifica iniciar RIP apenas com os dados de albumina fornecidos.

Alternativa C: INCORRETA. Carcinomatose peritoneal geralmente causa ascite de baixo SAAG e frequentemente proteínica, com positividade ocasional para células neoplásicas na citologia. Um SAAG de 1,25 g/dL é mais compatível com hipertensão portal por cirrose do que com carcinomatose; portanto, não é a explicação mais provável e não justifica, isoladamente, direcionar o trabalho para neoplasia.

Alternativa D: CORRETA. Os valores apresentados (albumina sérica 3,75 g/dL e albumina ascítica 2,50 g/dL → SAAG 1,25 g/dL) são compatíveis com cirrose e hipertensão portal. O passo seguinte é a avaliação da contagem celular diferencial do líquido ascítico — especialmente a contagem de neutrófilos — para decidir presença de peritonite bacteriana espontânea (limiar diagnóstico: ≥ 250 neutrófilos/mm3) e, se positivo, iniciar terapia antimicrobiana empírica após coleta de material para cultura.

Resposta: Alternativa D