Dica do autor: Na prática clínica, o pulo do gato para identificar peritonite bacteriana espontânea (PBE) é bater o olho no número de polimorfonucleares do líquido ascítico: ≥ 250 polimorfonucleares/mm³ é diagnóstico de PBE, independentemente da cor ou aspecto do líquido. Pacientes com cirrose descompensada, especialmente Child C, têm barreira imunológica reduzida e risco aumentado de translocação bacteriana. Os sinais sistêmicos (queda do estado geral, dor abdominal, febre, hipotensão, insuficiência renal ou alterações respiratórias) reforçam a suspeita. A conduta é hospitalar: coleta de hemocultura e cultura do líquido ascítico antes da antibioticoterapia quando possível, iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro imediatamente (cefalosporina de 3ª geração é a escolha clássica — ex.: cefotaxima ou ceftriaxona) e considerar uso precoce de albumina em pacientes com risco de insuficiência renal (esquema 1,5 g/kg na hora do diagnóstico e 1 g/kg no dia 3 nos casos com creatinina elevada/BUN alto/bi- lirrubina elevada). Suspender diuréticos até melhora; monitorizar função renal, eletrólitos e sinais de sepse. A terapia dura tipicamente 5 dias, e após estabilização a antibioticoterapia pode ser ajustada conforme culturas. Norfloxacino é usado na profilaxia secundária, não como terapia empírica inicial em quadro clínico grave.

Alternativa A: INCORRETA. A opção sugere tratamento ambulatorial com norfloxacino. Errado: o diagnóstico (600 leucócitos/mm³ com 90% de PMN = ~540 PMN/mm³) confirma PBE e exige internação e antibioticoterapia venosa imediata. Norfloxacino oral é indicado para profilaxia (primária/secundária) e em alguns cenários de peritonite bacteriana específica, mas não é a conduta inicial em paciente Child C com quadro sistêmico.

Alternativa B: CORRETA. Tratamento hospitalar com cefalosporina de 3ª geração é a escolha empírica correta. A presença de ≥250 PMN/mm³ (aqui ~540) confirma PBE; iniciar cefotaxima ou ceftriaxona IV imediatamente, com coleta prévia de culturas quando possível. Além disso, avaliar necessidade de albumina e monitorizar complicações. Essa conduta reduz mortalidade e risco de insuficiência renal.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de hemácias no líquido (50 mil/mm³) pode refletir punção traumática, mas não afasta a PBE quando há neutrofilia significativa. A sugestão de "repetir paracentese com hemofiltro acoplado à seringa" é inadequada e sem respaldo; não se faz hemofiltração por via de paracentese. A prioridade é tratar a infecção, não repetir paracentese como primeira medida terapêutica.

Alternativa D: INCORRETA. Tratar apenas como ascite descompensada com restrição de sódio e espironolactona ignora o quadro infeccioso. Na presença de PBE, medidas cronológicas para manejo de ascite são insuficientes e perigosas se atrasarem a antibioticoterapia e a monitorização hospitalar.

Alternativa E: INCORRETA. Embora paciente com cirrose avançada deva ter acompanhamento especializado, a resposta puramente referir ao gastroenterologista sem iniciar tratamento urgente é incorreta. PBE é emergência médica que requer ação imediata — internação e antibioticoterapia empírica — antes mesmo da avaliação ambulatorial de rotina.

Resposta: Alternativa B