Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender o que significa reduzir a pré-carga: é diminuir o volume e a pressão que chegam ao ventrículo esquerdo no final da diástole. Em paciente com insuficiência cardíaca e congestão pulmonar, baixar a pré-carga reduz a pressão capilar pulmonar e alivia o edema e a dispneia. Existem três estratégias práticas usadas no pronto-socorro: 1) vasodilatação venosa (reduz retorno venoso imediato), 2) redução do volume intravascular (diurese) e 3) redução do tônus simpático/anxiolise com efeito venodilatador. Nitroglicerina é protótipo da venodilatação rápida; furosemida remove volume pela diurese (e tem efeito venodilatador inicial), e a morfina, além de sedação, provoca vasodilatação venosa e diminui a ansiedade e a descarga simpática. No fim das contas, todos esses mecanismos convergem para baixar a pressão de enchimento do VE e melhorar a congestão aguda, embora cada droga tenha indicações, tempo de ação e riscos distintos que precisam ser considerados no manejo clínico.

Alternativa A: CORRETA. A nitroglicerina é um vasodilatador predominantemente venoso em doses baixas/médias, reduzindo o retorno venoso e, consequentemente, o volume diastólico final do VE. Isso diminui a pressão de pulso capilar pulmonar e melhora edema e dispneia de forma relativamente rápida. Em quadro de edema agudo de pulmão costuma-se usar nitro em bombas de infusão ou sublingual em protocolos de urgência, observando queda de pressão arterial como efeito adverso.

Alternativa B: CORRETA. A furosemida promove perda de sódio e água, reduzindo o volume intravascular e, com isso, a pré-carga. Além disso, tem um efeito venodilatador agudo (antes mesmo da diurese plena) que contribui para aliviar a pressão de enchimento do VE. É pilar no tratamento da congestão por insuficiência cardíaca; o efeito clínico pode ser percebido cedo, mas a diurese plena leva horas.

Alternativa C: CORRETA. A morfina atua reduzindo a ansiedade, a dor e o tônus simpático; também causa vasodilatação venosa por liberação de histamina e efeitos centrais. Isso reduz retorno venoso e pré-carga, aliviando a congestão e a sensação de sufocamento. Hoje seu uso é mais cauteloso por riscos (hipotensão, depressão respiratória), mas mecanisticamente diminui pré-carga.

Alternativa D: CORRETA. De fato, todas as alternativas anteriores atuam diminuindo a pressão da pré-carga ventricular esquerda por mecanismos complementares — nitroglicerina (venodilatação rápida), furosemida (redução do volume intravascular + venodilatação inicial) e morfina (sedação e vasodilatação venosa). Portanto a assertiva que engloba as três é a correta.

Resposta: Alternativa D