Dica do autor: Em criança escolar com pneumonia lobar aguda, febre, taquidispneia e crepitações focais, o agente mais provável é Streptococcus pneumoniae. Apesar da vacinação reduzir a incidência das cepas vacinais, o pneumococo continua sendo a causa principal de pneumonia bacteriana comunitária sintomática com consolidação lobar. O pulo do gato na escolha do antibiótico é casar espectro com o agente mais provável, evitando excessos: na criança previamente hígida, sem fatores de risco para germes Gram negativos, pseudomonas ou MRSA, o tratamento empírico intravenoso em ambiente hospitalar é feito com penicilina cristalina (benzilpenicilina) ou ampicilina, que têm excelente atividade contra S. pneumoniae sensível e boa penetração no espaço pulmonar. Macrolídeos (eritromicina) são mais indicados quando se suspeita de agentes atípicos (Mycoplasma, Chlamydophila), que costumam produzir quadro mais subagudo e padrão intersticial; cefepime e vancomicina são reservas para cenários específicos (infecção por gram negativos multirresistentes/pseudomonas e MRSA/alto risco para pneumococo resistente, respectivamente). No fim das contas, trate o provável e reavalie conforme cultura/estado clínico.

Alternativa A: INCORRETA. Vancomicina é um antibiótico reservado para infecções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou para pneumococos com resistência de alto nível à β-lactâmicos quando há suspeita clínica de falha terapêutica. Nesta criança previamente hígida, sem quadro severo sugestivo de MRSA ou fatores de risco para germes resistentes, usar vancomicina seria excesso de espectro e exposição desnecessária a um fármaco de toxicidade e vigilância terapêutica maiores.

Alternativa B: INCORRETA. Cefepime é uma cefalosporina de 4ª geração com amplo espectro, incluindo atividade anti-pseudomonas. Em pneumonia comunitária típica em criança sem fatores de risco para infecção hospitalar ou germes nosocomiais, cefepime é desproporcional — aumenta custo, seleção de resistência e não traz benefício sobre uma penicilina quando o agente mais provável é pneumococo sensível.

Alternativa C: INCORRETA. Eritromicina (macrolídeo) é útil contra agentes atípicos, como Mycoplasma pneumoniae, que costumam causar quadro mais insidioso, com tosse seca e padrão radiológico mais intersticial do que consolidação lobar clássica. Em criança de 10 anos pode haver Mycoplasma, mas o quadro descrito é típico de pneumonia bacteriana lobar aguda, em que macrolídeo isolado não é a melhor escolha inicial.

Alternativa D: CORRETA. Penicilina cristalina (benzilpenicilina) é a escolha adequada para pneumonia lobar-aguda hospitalizada em criança previamente hígida quando se suspeita de Streptococcus pneumoniae sensível. É eficaz, de espectro direcionado, bem tolerada e segue o raciocínio de utilizar o antibiótico mais estreito que cubra o agente provável. Se houver piora clínica ou evidência de resistência, faz-se escalonamento (por exemplo, cefalosporina de 3ª geração ou associação com vancomicina conforme necessidade).

Resposta: Alternativa D