Dica do autor: Sangramento vaginal em mulher pós‑menopausa é sempre sinal de alerta até prova em contrário, porque a principal preocupação é excluir neoplasia endometrial. O pulo do gato na prática é bater o olho e saber que o primeiro exame complementar na maioria dos serviços é a ultrassonografia transvaginal: é não invasiva, amplamente disponível e permite medir a espessura endometrial e detectar lesões focais (pólipos, sinéquias, miomas submucosos). Na paciente hemodinamicamente estável, com sangramento de moderado volume, a sequência lógica é anamnese e exame físico, TVUS e, conforme o achado (espessura endometrial acima do limiar, imagem focal ou persistência do sangramento), encaminhar para investigação ginecológica com biópsia dirigida por histeroscopia ou amostragem endometrial. Procedimentos terapêuticos como ablação ou curetagem cega só entram em cena depois de excluir malignidade e caracterizar a lesão. Fique ligado: espessura endometrial ≤4 mm em pós‑menopausa com sangramento tem baixo risco de câncer e pode, em muitos casos, dispensar biópsia imediata, desde que o quadro se esclareça e o controle clínico seja adequado.

Alternativa A: CORRETA. Solicitar ultrassonografia transvaginal e encaminhá‑la ao ambulatório de ginecologia para investigação do sangramento é a conduta inicial mais adequada. A TVUS é o exame de triagem que permite avaliar espessura endometrial e presença de lesão focal; com esses dados, o ginecologista decide biópsia dirigida por histeroscopia, amostragem endometrial ambulatorial ou seguimento. Essa sequência evita procedimentos invasivos desnecessários e garante investigação adequada para câncer endometrial.

Alternativa B: INCORRETA. Realizar ablação endometrial para parar o sangramento não é indicado como conduta inicial sem haver exclusão de malignidade. A ablação destrói o tecido endometrial e pode mascarar ou atrasar o diagnóstico de câncer; só é considerada em casos bem selecionados, com avaliação prévia negativa para neoplasia e quando a paciente já tem indicação definitiva para tratamento conservador da metrorragia.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar vídeo‑histeroscopia imediatamente é exagero inicial em paciente estável. A histeroscopia é o padrão‑ouro para visualização e biópsia dirigida, mas a maioria dos fluxos começa com TVUS. Histeroscopia fica indicada quando a ultrassonografia mostra espessamento significativo, imagem focal ou quando a amostragem endometrial ambulatorial for inconclusiva ou insuficiente.

Alternativa D: INCORRETA. Realizar curetagem uterina (raspagem cega) não deve ser a primeira atitude. A curetagem cega tem sensibilidade limitada, pode perder lesões focais e foi amplamente substituída por biópsia dirigida por histeroscopia e/ou amostragem endometrial menos invasiva. Além disso, sem antes ter imagem que ajude a direcionar a investigação, o procedimento pode ser desnecessário ou insuficiente.

Resposta: Alternativa A