Dica do autor: Quando a clínica bate com bócio difuso, oftalmopatia, dermopatia e sinais de ativação simpática (tremor fino, nervosismo, insônia, taquicardia), o diagnóstico mais provável é hipertireoidismo primário, tipicamente a Doença de Graves. O pulo do gato é entender a fisiologia: anticorpos estimulantes do receptor de TSH fazem a tireoide trabalhar em excesso, aumentando a produção de hormônios tireoidianos (principalmente T4 e T3 livres). Esse excesso de hormônio provoca feedback negativo no eixo hipotálamo-hipófise, suprimindo a liberação de TSH. Por isso, na prática, bater o olho no perfil laboratorial é fácil — TSH muito baixo e hormônio livre elevado = hipertireoidismo primário. Atenção: há nuances — em fases iniciais pode haver apenas TSH suprimido com hormônios ainda normais (hipertireoidismo subclínico) ou predominância de T3 em algumas formas; e se a história fosse diferente (p. ex., tumor hipofisário secreto de TSH) o padrão seria diferente. Mas no contexto da apresentação clássica da Graves, espera-se TSH suprimido com T3 e T4 livres elevados.

Alternativa A: INCORRETA. TSH suprimido com T3 e T4 livres suprimidos não faz sentido fisiologicamente num quadro de hiperfunção tireoidiana. Se os hormônios periféricos estão baixos, o esperado é aumento do TSH por feedback positivo, salvo em situações raras de insuficiência hipofisária/central (onde o TSH pode estar inapropiadamente normal ou baixo). Além disso, clinicamente a paciente descrita tem sinais e sintomas de excesso hormonal, não de hipotireoidismo.

Alternativa B: INCORRETA. TSH elevado com T3 e T4 livres suprimidos corresponde ao padrão clássico do hipotireoidismo primário (tireóide pouco ativa). Esse padrão não explica o bócio difuso com oftalmopatia e os sinais de excitabilidade simpática observados no enunciado. Aqui a clínica é de excesso hormonal, não de falta.

Alternativa C: CORRETA. TSH suprimido, com T3 e T4 livres elevados, é o padrão bioquímico esperado no hipertireoidismo primário, especialmente na Doença de Graves, que explica bócio difuso, oftalmopatia e dermopatia associadas aos sintomas adrenérgicos. O excesso de hormônio circulante provoca feedback negativo potente sobre a hipófise, por isso o TSH vem suprimido. Na prática, esse é o perfil laboratorial que “fecha” o raciocínio clínico descrito.

Alternativa D: INCORRETA. TSH elevado com T3 e T4 elevados é um padrão raro, sugerindo hipersecreção central de TSH (adenoma hipofisário secreto de TSH) ou interferência laboratorial. Mesmo que cause hipertireoidismo, não é compatível com a grande maioria dos casos de bócio difuso com oftalmopatia — esses achados lembram fortemente Graves, em que o TSH está suprimido. Além disso, um TSH realmente elevado com hormônios altos exigiria investigação neurorradiológica e diferenciação por testes de supressão.

Resposta: Alternativa C