Dica do autor: Quando o paciente com hipertensão apresenta piora do controle em idade mais avançada, com necessidade de múltiplos anti-hipertensivos e sinais sugestivos de doença renal assimétrica, o pulo do gato é pensar em estenose de artéria renal por aterosclerose. A estenose renal aterosclerótica costuma ocorrer em homens mais velhos com fatores de risco aterotrombótico, provoca hipertensão renovascular por aumento do sistema renina-angiotensina-aldosterona e, se crônica, atrofia do rim ipsilateral levando a assimetria entre os rins. Clinicamente costuma levar a hipertensão resistente ou de início/tombamento abrupto do controle, insuficiência renal progressiva e, às vezes, edemas ou episódios de edema agudo de pulmão hipertensivo. Ao contrário da hiperaldosteronismo primário, a renina está elevada (hiperaldosteronismo secundário) e o potássio pode estar normal. Na investigação, a ultrassonografia com avaliação do tamanho renal já dá uma pista importante: rim significativamente menor do que o contralateral indica isquemia crônica. A confirmação faz-se por imagem vascular (Doppler, angiotomografia ou angiorressonância; arteriografia é ouro‑ouro quando for intervir). Quanto ao tratamento, a estratégia depende do impacto clínico: revascularização (angioplastia +/- stent) é considerada quando há hipertensão verdadeira resistente, queda progressiva da função renal ou episódios de edema de pulmão recorrente; porém o benefício não é universal e a indicação deve ser individualizada.

Alternativa A: INCORRETA. Hiperaldosteronismo primário causa retenção de sódio, hipertensão e tipicamente hipocalemia por excesso de aldosterona (ou seja, potássio baixo). No caso apresentado o potássio está normal (4,0 mEq/L) e há assimetria renal importante (7,8 cm vs 10,1 cm), o que não é esperado no hiperaldosteronismo primário, que não costuma provocar atrofia unilateral do rim. Além disso, o perfil do paciente (homem idoso com história longa de aterosclerose) e a piora recente do controle sugerem causa renovascular mais do que um adenoma ou hiperplasia adrenal.

Alternativa B: INCORRETA. Nefroesclerose hipertensiva é consequência da hipertensão crônica e geralmente produz rim pequeno e de aspecto cortical fino, mas o achado esperado é rim pequeno bilateral e função renal moderadamente reduzida ao longo do tempo. Aqui temos assimetria renal marcada, com um rim praticamente normal (10,1 cm) e outro bem atrófico (7,8 cm), o que sugere etiologia unilateral (isquêmica) e não uma nefroesclerose difusa e simétrica. Além disso, a piora recente do controle com necessidade de novas drogas remete mais a estenose de artéria renal.

Alternativa C: INCORRETA. Falta de aderência ao tratamento é causa muito comum de hipertensão não controlada, mas costuma cursar com variabilidade nas pressões e história de medicação irregular. No enunciado o paciente refere uso regular das medicações e os achados objetivos (creatinina elevada, ureia aumentada e rim atrófico unilateral) apontam para uma causa orgânica. A aderência isoladamente não explica a assimetria renal demonstrada pela ultrassonografia.

Alternativa D: CORRETA. Aterosclerose de artéria renal é a hipótese que melhor casa com o quadro: paciente idoso, longa hipertensão, piora do controle com necessidade de refazer esquema medicamentoso, função renal levemente reduzida (creatinina 1,7 mg/dL) e rim esquerdo notavelmente menor que o direito, sinal clássico de estenose crônica e isquemia renal com atrofia. Na prática, a combinação de hipertensão resistente em idoso com assimetria renal é a assinatura da doença renovascular aterosclerótica. Vale lembrar que a confirmação e a conduta (angioplastia/stent vs manejo clínico otimizado) dependem da avaliação de imagens e do impacto clínico.

Alternativa E: INCORRETA. Displasia fibromuscular costuma afetar mulheres jovens (<50 anos) e produz estenose arterial em segmento médio/distal com aspecto em “contas de rosário” na angiografia. Clinicamente provoca hipertensão renovascular, mas o perfil epidemiológico e etário aqui não se encaixa: homem de 62 anos com achado de rim atrófico sugere aterosclerose, não displasia fibromuscular.

Resposta: Alternativa D