Dica do autor: O quadro clínico descrito — dor torácica de início súbito, intensa, irradiando para o dorso, antecedente de hipertensão de longa data com tratamento irregular, assimetria pressórica entre braços e episódio de síncope — é o desenho clássico de dissecção aguda da aorta. Na suspeita de dissecção, o exame inicial busca sinais indiretos: a radiografia de tórax pode mostrar alargamento do mediastino, desvio do contorno aórtico ou derrame pleural, embora um RX normal não afaste o diagnóstico. O eletrocardiograma frequentemente não é diagnóstico de dissecção; na maior parte das vezes ele está normal ou mostra alterações crônicas, como hipertrofia ventricular esquerda em pacientes hipertensos (índice de Sokolow–Lyon > 35 mm é um critério eletrocardiográfico de HVE). O pulo do gato é reconhecer que alterações isquêmicas agudas no ECG (como supra de ST) orientam para infarto agudo do miocárdio, mas não explicam assimetria de pressão entre membros ou mediastino alargado. Já achados sugestivos de embolia pulmonar (S1Q3T3) ou congestão pulmonar traduzem outras emergências. Ou seja: diante de dor súbita em dorso, assimetria pressórica e quadro hipertensivo antigo, a combinação RX com alargamento de mediastino + ECG com sinais de HVE é a que “bate” com dissecção aórtica em paciente hipertenso crônico.

Alternativa A: INCORRETA. RX normal e ECG com supradesnivelamento do segmento ST em DII, DIII e aVF. Essa alternativa descreve um cenário típico de infarto agudo do miocárdio inferior. Embora IAM possa cursar com dor torácica intensa e síncope, ele não costuma causar assimetria de pressão entre os braços nem alargamento do mediastino no RX. Além disso, o ECG com supra em DII, DIII e aVF apontaria fortemente para o diagnóstico de infarto inferior, o que não se coaduna com os sinais clássicos de dissecção presentes no caso.

Alternativa B: CORRETA. RX com alargamento de mediastino e ECG com índice de Sokolow-Lion maior que 35 mm. Esse conjunto é o mais compatível com dissecção aórtica em paciente hipertenso crônico. O alargamento do mediastino no RX é um achado clássico e comum na dissecção (embora não seja 100% sensível), e um ECG com critérios de hipertrofia ventricular esquerda reflete a história longa de hipertensão mal controlada, fator de risco principal para dissecção. O diagnóstico definitivo, claro, exige imagem vascular (TC de tórax com contraste, angioTC, ou ecocardiograma transesofágico quando disponível), mas, no pronto-socorro, essa combinação orienta imediatamente para a hipótese de dissecção.

Alternativa C: INCORRETA. RX com sinais de congestão pulmonar e ECG com área inativa em DII, DIII e aVF. Sinais de congestão pulmonar (edema intersticial, alveolar) sugerem insuficiência cardíaca aguda ou edema cardiogênico, não são achados típicos iniciais de dissecção aórtica — a menos que haja complicação com insuficiência ventricular esquerda grave, o que não é o quadro mais provável aqui. Uma área inativa em DII, DIII e aVF indica necrose miocárdica antiga na parede inferior; isso não explica a assimetria pressórica e a dor que irradia para o dorso com quadro hipertensivo agudo.

Alternativa D: INCORRETA. RX normal e ECG com infradesnivelamento do ST. Um RX normal não afasta a dissecção e o ECG com infradesnivelamento de ST é inespecífico: pode ocorrer em isquemia, alterações de repolarização ou outras condições, mas não casa com os sinais fortes de dissecção presentes (dor súbita para o dorso, assimetria de pressão entre membros, síncope). Além disso, neste paciente hipertenso e com quadro clássico, esperaríamos achar pelo menos alteração radiológica no tórax que suscite investigação vascular urgente.

Alternativa E: INCORRETA. RX com infarto pulmonar e ECG com S1Q3T3. O padrão S1Q3T3 no ECG pode aparecer na embolia pulmonar, que costuma cursar com taquipneia acentuada, hipoxemia importante e, por vezes, dor pleurítica. O termo “infarto pulmonar” na radiografia sugeriria um infarto por embolia, geralmente com consolidação periférica. No entanto, a hipertensão arterial crônica, a assimetria pressórica entre braços e a dor em dorso são muito mais sugestivas de dissecção aórtica do que de embolia pulmonar; além disso, a saturação de 95% e a apresentação com PA muito elevada favorecem a hipótese da aorta.

Resposta: Alternativa B