Dica do autor: O grande pulo do gato aqui é reconhecer o padrão “cruzado”: déficit motor do corpo de um lado associado à paralisia de nervo craniano do lado oposto. Esse achado bate de frente com topografia de tronco encefálico. O núcleo do XII par (hipoglosso) fica no bulbo; lesão bulbar medial (síndrome medular medial, de Dejerine) compromete o trato corticoespinhal e o núcleo hipoglosso, produzindo hemiplegia contralateral ao lado do corpo e paralisia da hemilíngua ipsilateral à lesão. Já o córtex e a cápsula interna costumam provocar déficits motores e de língua que são do mesmo lado (ambos contralaterais ao foco lesional) e o mesencéfalo/ponte têm síndromes com outros pares cranianos (III, IV, VI, VII) e sinais associados (alterações oculomotoras, facial, ataxia), não essa combinação específica. Portanto, bater o olho e saber: hemiplegia de um lado + paralisia de língua do outro = lesão bulbar (medula/medula rostral), classicamente a síndrome medular medial.

Alternativa A: INCORRETA. Lesão cortical no hemisfério esquerdo explicaria hemiplegia direita, mas também produziria fraqueza central da língua direita (ou seja, língua e corpo afetados do mesmo lado — ambos contralaterais ao córtex lesionado). Além disso, lesões corticais costumam associar sinais corticais (afasia, campo visual, sinais sensitivos corticais) que não aparecem no enunciado. O padrão cruzado (lingua do lado oposto ao da hemiplegia) não é típico de lesão cortical.

Alternativa B: INCORRETA. Lesão da cápsula interna causa, em geral, hemiplegia motora contralateral franca (braço, perna e face) — às vezes com disartria — mas a paralisia da língua que surge em lesões supranucleares também será do mesmo lado da hemiplegia (ou seja, contralateral à lesão). A cápsula interna não produz o tipo de dissociação lateralizada entre língua e corpo descrita na questão.

Alternativa C: INCORRETA. O mesencéfalo (mesencéfalo) acomete preferencialmente nervos oculomotores (III, IV) e vias que determinam movimentos oculares e consciência; não é local típico para lesar o núcleo hipoglosso (que está no bulbo). Portanto, a combinação de hemiplegia de um lado com paralisia de hemilíngua contralateral não casaria com lesão mesencefálica.

Alternativa D: INCORRETA. A ponte causa síndromes pontinas, com paralisia facial periférica, lesão do VI, ataxia cerebelar e paresia contralateral por acometimento das vias motoras, mas o núcleo do XII não se localiza na ponte. Portanto, a clássica paralisia de hemilíngua associada à hemiplegia contralateral não é expectável por lesão pontina isolada.

Alternativa E: CORRETA. O bulbo (medula) é a topografia que explica o quadro: lesão medial no bulbo — síndrome medular medial — acomete o núcleo hipoglosso (paralisia ipsilateral da língua) e as fibras corticoespinhais em trânsito, produzindo hemiplegia contralateral. Esse padrão cruzado (paralisia de nervo craniano de um lado e hemiplegia do lado oposto) é a marca registrada de lesões do tronco encefálico, e a presença de paralisia de hemilíngua aponta diretamente para o bulbo.

Resposta: Alternativa E