Dica do autor: Esta questão aborda um clássico da cirurgia geral e das emergências gastrointestinais: a perfuração de úlcera péptica, uma causa comum de abdome agudo perfurativo, especialmente em pacientes que fazem uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e/ou ácido acetilsalicílico (AAS), como é o caso da paciente apresentada.

A úlcera péptica perfurada se manifesta clinicamente com dor abdominal de início súbito, de forte intensidade, geralmente localizada no epigástrio ou hipocôndrio direito, podendo irradiar para todo o abdome à medida que o conteúdo gástrico extravasa para a cavidade peritoneal. Os sinais clássicos incluem:

• Dor súbita e intensa;
  
  

• Abdome em tábua (defesa involuntária e peritonite química);
  
  

• Sensação de desmaio ou lipotimia;
  
  

• Sinais sistêmicos de resposta inflamatória aguda (palidez, sudorese, taquicardia).
  
  

A paciente do caso apresenta uso crônico de AINE e AAS, o que eleva significativamente o risco de lesões da mucosa gástrica, que podem evoluir para perfuração.

O exame físico revela decompressão dolorosa no abdome superior, indicando irritação peritoneal. Em termos de imagem, os exames mais sensíveis para diagnóstico incluem:

1. Radiografia de tórax em ortostase, que pode mostrar pneumoperitônio — ar livre sob o diafragma, geralmente do lado direito (presente na imagem da questão);
   
   

2. Tomografia de abdome, que evidencia ar livre intraperitoneal, líquido livre e, às vezes, a própria área de perfuração (também visível na imagem anexada).
   
   

Esses achados, somados ao quadro clínico e à história medicamentosa, praticamente fecham o diagnóstico.

O tratamento exige intervenção cirúrgica imediata, com fechamento da perfuração (com ou sem omentoplastia), além de suporte clínico intensivo e antibióticos. O retardo no diagnóstico aumenta muito a mortalidade.

Alternativa A: CORRETA. A paciente tem todos os critérios clássicos de úlcera péptica perfurada: uso de AINEs, dor abdominal súbita intensa, irritação peritoneal (decompressão dolorosa), sinais sistêmicos (lipotimia, palidez), além de achado de ar livre subdiafragmático na radiografia e ar na cavidade peritoneal na tomografia. 

Alternativa B: INCORRETA. Embora isquemia mesentérica possa causar dor abdominal de início súbito, a dor costuma ser desproporcional ao exame físico nas fases iniciais, e geralmente não há pneumoperitônio. Além disso, não há relato de fatores de risco específicos para trombose arterial ou venosa mesentérica aguda no caso apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. O abdome obstrutivo costuma apresentar distensão abdominal progressiva, náuseas, vômitos, e parada de flatos/fezes — sintomas ausentes no caso. Além disso, o pneumoperitônio e a dor súbita intensa com irritação peritoneal não são compatíveis com esse diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. A doença diverticular complicada (como abscesso ou perfuração de cólon) pode causar dor abdominal e peritonite, mas geralmente com quadro mais progressivo, febre e localização no quadrante inferior esquerdo (por se localizar mais comumente no sigmoide). A imagem e o quadro clínico também não sustentam esse diagnóstico.

Resposta: Alternativa A