Dica do autor: Numa hemorragia digestiva alta maciça em paciente com hepatopatia crônica, o pulo do gato é entender que você não está só tratando perda sanguínea: está lidando com coagulopatia já estabelecida e trombocitopenia grave. O objetivo imediato é restaurar perfusão e oxigenação (controle do choque) sem piorar a pressão portal e correndo atrás da hemostasia definitiva (vasoativa + endoscopia) — mas enquanto isso corre-se atrás de componentes sanguíneos. Em termos práticos: hemoglobina muito baixa numa situação de sangramento ativo e instabilidade hemodinâmica exige concentrado de hemácias; plaquetas <50.000 com sangramento ativo precisam de transfusão de plaquetas (alvo usual ≥50.000 para controle/instrumentação); coagulopatia com tempo de coagulação prolongado (TTPa/INR alterado) em paciente sangrando pede reposição de fatores com plasma fresco. Cristaloides são usados para medir e manter perfusão, mas de forma controlada — volumes excessivos aumentam pressão portal e o sangramento. Coloides não têm vantagem nessa situação e não substituem componentes hemoderivados. Em centros que dispõem, protocolos de transfusão maciça e relação equilibrada RBC:plasma:plaquetas são adotados quando há sangramento maciço. Além disso, medidas simultâneas: drogas vasoativas (ex.: terlipressina ou análogos da somatostatina), antibiótico profilático em cirróticos com sangramento e endoscopia terapêutica precoce.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que apenas a afirmativa I está correta significa aceitar só cristaloides + concentrado de hemácias. Isso subestima dois pontos cruciais do caso: plaquetas em 23.000/mm³ e TTPa com razão 1,8 em sangramento ativo. Com plaquetas tão baixas há risco majorado de sangramento persistente; o alvo é ≥50.000 em sangramento ativo. Do mesmo modo, coagulopatia significativa em paciente sangrando justifica plasma fresco. Logo, tratar só com cristaloides e hemácias é insuficiente.

Alternativa B: CORRETA. Afirmativa II propõe cristaloides + concentrado de hemácias + concentrado de plaquetas + plasma fresco. Isso é o que condiz com manejo simultâneo do choque hipovolêmico e da hemostasia em hepatopata: repor volume com cristaloides de forma controlada, corrigir anemia severa com transfusão de hemácias, repor plaquetas quando <50.000 em sangramento ativo e corrigir coagulopatia com plasma fresco. Na prática, com hipotensão grave e Hgb 5,1, iniciar transfusão de hemácias imediatamente, associar plasma e plaquetas para corrigir os déficits e preparar para terapia definitiva (endoscopia/vasoativos). Portanto, esta é a conduta mais apropriada entre as apresentadas.

Alternativa C: INCORRETA. Afirmativa III sugere uso de coloides 500 ml até estabilização, mais hemácias e plasma fresco, sem plaquetas. Primeiro, coloides não são recomendados como estratégia preferencial aqui e não corrigem distúrbios de coagulação; podem até mascarar hipovolemia relativa sem resolver o problema hemostático. Segundo, omitir transfusão de plaquetas quando a contagem é 23.000/mm³ em sangramento ativo é um erro: o paciente precisa de reposição plaquetária. Assim, III é inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Esta opção afirma que apenas I e III estão corretas, ou seja, que as condutas que não preveem reposição de plaquetas ou que usam coloides seriam aceitáveis. Como já explicado, ambas subavaliam a necessidade de concentrado de plaquetas e/ou utilizam coloides de forma não indicada. Portanto, a combinação I + III não é correta para esse quadro.

Alternativa E: INCORRETA. Dizer que todas as afirmativas estão erradas implicaria que nem mesmo a opção que prevê reposição completa (RBC + plasma + plaquetas) seria adequada. Mas a afirmativa II é precisamente o que se espera em um paciente com sangramento maciço, trombocitopenia grave e coagulopatia: reposição de hemácias, plasma e plaquetas, além de reanimação volêmica controlada. Logo, nem todas estão erradas.

Resposta: Alternativa B