Dica do autor: Na prática, o manejo de cálculo ureteral depende do tamanho, localização, grau de obstrução, presença de infecção e da intensidade dos sintomas. Cálculos distais de pequeno porte (geralmente ≤5 mm) têm alta probabilidade de eliminação espontânea com tratamento conservador: analgesia eficaz (AINEs são a base), medidas para reduzir cólica (antiespasmódicos) e, quando apropriado, terapia expulsiva medicamentosa com bloqueador alpha-adrenérgico para cálculos distais, o que pode aumentar a taxa de passagem e reduzir o tempo de eliminação. Intervenção endourológica (ureteroscopia com litotripsia e/ou colocação de stent) ou litotripsia extracorpórea são indicadas quando o cálculo é grande (habitualmente >6–7 mm), há falha do tratamento expectante, dor refratária, obstrução significativa com perda da função renal, ou complicação infecciosa/sepse urinária. A nefrostomia percutânea é reserva para descompressão emergencial em pacientes com obstrução associada a infecção grave ou insuficiência renal progressiva quando não é possível ou seguro realizar outro procedimento imediato. No fim das contas, o pulo do gato é avaliar risco/benefício: paciente hemodinamicamente estável, sem sinais de infecção ou perda renal e com cálculo de 4 mm na junção vesicoureteral tende a ser candidato ao manejo clínico e seguimento ambulatorial, com orientações sobre sinais de alarme e retorno imediato.

Alternativa A: INCORRETA. A litotripsia extracorpórea (LECO) é opção válida para cálculos renais e ureterais proximais de pequeno a médio porte em pacientes adequados, mas sua eficácia para cálculos distais na junção vesicoureteral é menor comparada à ureteroscopia. Além disso, para cálculo de 4 mm, o manejo conservador tem alta chance de sucesso; submeter o paciente imediatamente a LECO seria intervenção excessiva, com riscos e custo desnecessários.

Alternativa B: INCORRETA. Ureteroscopia com litotripsia a laser e colocação de cateter duplo‑J é procedimento indicado quando o cálculo é grande, provoca obstrução sintomática persistente, falha do tratamento conservador ou há indicação urgente (ex.: infecção associada à obstrução). No caso apresentado, o cálculo é pequeno (4 mm), dor controlada e sem sinais de infecção nem deterioração renal, logo a cirurgia primária não é justificada — seria tratamento invasivo além do necessário.

Alternativa C: CORRETA. Tratamento clínico com AINEs para controle da dor, analgésicos adjuvantes (se necessário), antiespasmódicos e seguimento ambulatorial é a conduta mais apropriada aqui. Deve-se orientar hidratação moderada, vigilância para febre, piora da dor ou anúria, e considerar terapia expulsiva (bloqueador alfa) especialmente por se tratar de cálculo distal, o que pode acelerar a eliminação. Retorno clínico e imagem de controle em algumas semanas (ou antes se piora) é essencial. Também orientar coleta de urina se houver sinais infecciosos e analgesia escalonada conforme necessidade.

Alternativa D: INCORRETA. Nefrostomia é indicada para descompressão renal emergencial em obstrução com infecção/sepse ou em falha de outras vias de desobstrução; não é procedente em paciente estável, sem quadro séptico e com cálculo pequeno e dor controlada. Colocar nefrostomia seria desproporcional e expõe a riscos desnecessários.

Resposta: Alternativa C