Dica do autor: O cenário descrito na questão é um clássico caso de choque hemorrágico secundário a trauma pélvico instável, evidenciado por:

• Mecanismo de alta energia (colisão frontal);

• Instabilidade hemodinâmica (PA 84x50 mmHg, FC 138 bpm);

• Fratura de pelve em livro aberto;

• Melhora temporária com estabilização pélvica;

• FAST com líquido livre (possível hemoperitônio);

• Queda posterior da PA, indicando sangramento ativo persistente.

Diante de um paciente com fratura pélvica instável e choque, é fundamental controlar precocemente o sangramento, priorizando manobras que reduzam o volume pélvico (ex: lençol ou cinta pélvica), associadas a controle definitivo da hemorragia.

Os principais pontos da conduta incluem:

• Transfusão maciça precoce: com razão ideal 1:1:1 (hemácias, plasma, plaquetas), já que o paciente está em choque grau III/IV.

• Fixação pélvica externa: para conter sangramento venoso e estabilizar o anel pélvico.

• Embolização arterial ou laparotomia de controle de danos, dependendo da origem provável do sangramento (intrapélvico ou intra-abdominal).

• A tomografia ou outros exames diagnósticos ficam postergados em pacientes instáveis.

Este é um cenário de cirurgia de controle de danos: estabilização inicial, controle da hemorragia e retorno posterior para cirurgia definitiva.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o FAST positivo aponte sangramento intra-abdominal, a fratura de pelve instável com instabilidade hemodinâmica é uma das principais causas de sangramento em trauma. A laparotomia imediata sem controle da pelve pode ser ineficaz ou até piorar o quadro, pois grande parte do sangramento é pélvico e não abdominal.

Alternativa B: INCORRETA. A angiografia com embolização é uma excelente estratégia para controle arterial em fraturas pélvicas, mas só deve ser realizada após estabilização inicial. O paciente ainda está em choque ativo e precisa primeiro de transfusão e fixação externa, já que embolização é um procedimento mais demorado e exige estabilidade mínima.

Alternativa C: CORRETA. Essa alternativa contempla a abordagem mais completa e correta: transfusão maciça, uso do lençol para contenção imediata da pelve e encaminhamento para:

• Fixação externa da pelve;

• Laparotomia de controle de danos, se houver sangramento intra-abdominal relevante (como sugerido pelo FAST positivo);
  Essa abordagem segue os princípios da cirurgia de controle de danos e está alinhada com protocolos como ATLS e EAST guidelines.

Alternativa D: INCORRETA. Repetir o FAST e sondagem vesical não resolve o problema atual, que é sangramento ativo em paciente em choque. O tempo é crítico e medidas invasivas de controle do sangramento devem ser priorizadas. Hematoma retroperitoneal não justifica deterioração hemodinâmica sem controle.

Alternativa E: INCORRETA. Tomografia com contraste é contraindicada em paciente instável, pois prolonga o tempo até o tratamento definitivo. A prioridade é sempre o controle imediato da hemorragia, não a investigação complementar.

Resposta: Alternativa C