Dica do autor: O atendimento inicial ao politraumatizado segue o protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support), focando no controle imediato das condições que ameaçam a vida. No cenário de trauma fechado com choque hipovolêmico e achado de pelve instável à palpação, a fratura pélvica surge como uma causa extremamente importante de hemorragia grave. A pelve contém vasos de grande calibre (como o plexo venoso pélvico) e, quando fraturada, pode gerar sangramentos volumosos, difíceis de tamponar espontaneamente.

O ultrassom FAST é utilizado para avaliar rapidamente a presença de líquido livre em cavidade abdominal. Se o FAST é negativo ou pouco expressivo, e o paciente permanece instável, devemos sempre lembrar de outras fontes ocultas de hemorragia — e a fratura de pelve é uma das principais!

A conduta imediata nesse caso é:

• Imobilizar a pelve com um cinto pélvico ou lençol amarrado para reduzir o espaço sangrante.
• Transferir rapidamente para intervenção definitiva, que pode envolver embolização angiográfica ou cirurgia.

Reconhecimento e manejo do choque hemorrágico no trauma:

Reconhecimento precoce - sinais clínicos importantes: Hipotensão (PA < 90 mmHg); Taquicardia (FC > 100 bpm); Extremidades frias, cianóticas; Tempo de enchimento capilar prolongado (> 3 segundos); Estado mental alterado (agitação, confusão ou rebaixamento); Oligúria ou anúria; Sinais específicos conforme o local da hemorragia (ex.: pelve instável, abdome distendido, fraturas de ossos longos)

Fontes clássicas de hemorragia no trauma (5 lugares para procurar): Tórax (hemotórax), Abdome (lesões esplênicas, hepáticas), Pelve (fraturas pélvicas instáveis), Ossos longos (fraturas femorais, por exemplo) e Hemorragia externa visível - “Four + floor”

Manejo inicial do choque hemorrágico:

• ABCDE do trauma, priorizando C (Circulation) → Controle de hemorragia!
• Acesso venoso calibroso (2 periféricos ou acesso central)
• Reposição volêmica inicial: cristalóides (Ringer Lactato ou SF 0,9%)
• Transfusão sanguínea precoce se refratário à reposição (idealmente em protocolo de transfusão maciça)
• Uso de ácido tranexâmico (antifibrinolítico) nas primeiras 3 horas do trauma, se indicado
• Imobilização de fraturas (ex.: cinto pélvico em fratura de pelve)
• Controle cirúrgico do sangramento: laparotomia, toracotomia ou embolização angiográfica conforme a fonte

Alternativa A: INCORRETA. Ruptura esplênica pode causar hemorragia intra-abdominal, mas o FAST deveria evidenciar líquido livre evidente e a pelve instável aponta para outro foco hemorrágico. Na imagem temos um FAST com janela supra púbica negativa.

Alternativa B: INCORRETA. A hipótese de trauma de pelve é correta, assim como a conduta de iniciar PTM, porém é imprescindível que na suspeita de trauma de pelve se realize a estabilização da mesma, com cintas ou lençóis, o que não é citado na alternativa, tornando-a incompleta.

Alternativa C: INCORRETA. Choque neurogênico é caracterizado por hipotensão com bradicardia, não taquicardia como neste caso.

Alternativa D: CORRETA. A fratura pélvica instável é fonte importante de hemorragia grave. A conduta é imobilização da pelve e intervenção cirúrgica urgente.

Alternativa E: INCORRETA. Alternativa semelhante a A; a imagem mostra FAST negativo em janela supra púbica; assim, no contexto de pelve instável com FAST negativo devemos suspeitar de trauma pélvico como causa da hemorragia.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• Advanced Trauma Life Support (ATLS) — 10ª edição.
• UpToDate. Pelvic fracture associated bleeding in trauma patients.