Dica do autor: Cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência metabólica em que o pulo do gato é tratar perfusão e repor o que o paciente perdeu antes de “apagar o fogo” com insulina. O quadro decorre de insulina insuficiente com aumento de hormônios contrarreguladores → lipólise, formação de corpos cetônicos e acidose metabólica, além de poliúria osmótica levando a grande perda hídrica e de eletrólitos (especialmente potássio). O primeiro passo é reposição volêmica com cristaloide isotônico para restaurar volemia, melhorar perfusão renal e diminuir glicemia por diluição e aumento da perfusão; só depois, com potássio avaliado e corrigido conforme necessidade, inicia-se infusão contínua de insulina regular (ou esquema equivalente). Fique ligado: a insulina desloca potássio para o interior das células, podendo precipitar hipocalemia grave se não avaliada/reposta. Bicarbonato só tem indicação muito restrita (acidose severa refratária, pH muito baixo) — na prática, raramente usado. A meta final é corrigir desidratação, normalizar anion gap e resolver a cetose; a normalização isolada da glicemia não é critério para suspender a insulina.

Alternativa A: INCORRETA. Mesmo que o potássio sérico esteja dentro da faixa normal no momento da admissão, o paciente com CAD tem déficit de potássio total corporal. A insulina e a correção da acidose promovem entrada de potássio nas células e podem desencadear hipocalemia. A conduta é medir potássio antes de iniciar insulina: se K+ 5,2 mEq/L, monitorar e adiar reposição até queda. Logo, afirmar que é desnecessária é enganoso e perigoso.

Alternativa B: INCORRETA. Reposição de bicarbonato na CAD não é rotina. A indicação é muito restrita: em acidose extremamente grave (pH geralmente <6,9) com risco imediato à função cardíaca ou ao paciente gravemente comprometido hemodinamicamente. Em pH <7,3 rotineiramente não se utiliza bicarbonato, pois evidências não mostram benefício claro e pode haver efeitos adversos (hipocalemia, queda na liberação de oxigênio, aumento de osmolalidade). Portanto a regra “bicarbonato sempre se pH <7,3” é incorreta.

Alternativa C: INCORRETA. A insulina venosa contínua é essencial para interromper cetogênese, mas não deve ser iniciada imediatamente antes de corrigir volêmia e verificar potássio. Começa-se fluidoterapia isotônica primeiro; insulina é iniciada depois de avaliação e, se necessário, reposição de potássio. Iniciar insulina sem checar potássio pode causar hipocalemia severa e arritmias — por isso “imediatamente” sem cumprir esses passos é errado.

Alternativa D: CORRETA. O tratamento inicial da CAD prioriza hidratação venosa com cristaloide isotônico (soro fisiológico 0,9%) para restaurar o volume intravascular, melhorar perfusão tecidual e reduzir glicemia por hemodiluição e aumento da perfusão renal. Na prática, administra-se bolus inicial (ex.: 10–20 mL/kg ou ~1 L em adulto) e reavaliação rápida, ajustando conforme estado hemodinâmico, débito urinário e eletrólitos. Esse passo é fundamental antes de iniciar insulina ou outras intervenções.

Alternativa E: INCORRETA. Não se interrompe a infusão de insulina tão logo a glicemia normalize. Na CAD, deve-se manter a infusão de insulina até que a cetose e o ânion gap metabólico estejam corrigidos e a acidose resolvida; quando a glicemia se aproxima de ~200 mg/dL, adiciona‑se glicose (Soro com dextrose) para permitir continuação da insulina e reversão completa da cetose. Parar a insulina só após resolução metabólica completa pode prevenir recaídas.

Resposta: Alternativa D