Dica do autor: O tratamento da doença de Crohn segue a lógica de escalonamento: começar pelo menor risco e, se não houver controle dos sintomas ou se houver progressão, ir aumentando a intensidade terapêutica. O objetivo é induzir remissão clínica, promover cicatrização mucosa e manter a remissão com o menor dano a longo prazo (evitar corticoterapia crônica). Na prática, isso costuma significar: medidas básicas e medicamentos de ação local (5‑ASA) em formas muito leves e colônicas, corticosteroides para indução rápida de remissão nas crises (budesonida para doença ileocólica localizada; prednisona para doença mais extensa), imunossupressores (azatioprina, 6‑MP, metotrexato) como estratégia poupadora de corticoide e para manutenção a médio/longo prazo e, quando há doença moderada a grave, refratariedade ou complicações (fístulas, estenoses inflamatórias), escalonar para biológicos — os anti‑TNF (infliximabe, adalimumabe) são os mais usados. A cirurgia fica reservada para complicações (obstrução, abscesso, fístula complexa, hemorragia grave) ou falha de terapia médica. Pulo do gato: hoje existe a abordagem “top‑down” para pacientes de alto risco, começando direto com biológicos, mas o step‑up clássico é esse escalonamento progressivo conforme a gravidade e resposta.

Alternativa A: INCORRETA. A sequência proposta (prednisona → azatioprina → adalimumabe → mesalazina → cirurgia) está fora de ordem para o conceito step‑up. Colocar mesalazina (5‑ASA) depois do anti‑TNF não faz sentido na lógica de escalonamento, já que 5‑ASA é um tratamento de menor intensidade e, quando utilizado, vem no início. Além disso, embora a ordem prednisona → azatioprina → anti‑TNF em si possa acontecer, a presença tardia de mesalazina e a formulação da sequência tornam a alternativa inadequada.

Alternativa B: CORRETA. Essa alternativa descreve corretamente a abordagem step‑up: iniciar por 5‑ASA (quando aplicável em formas leves e colônicas), escalar para corticoides para indução de remissão nas crises, introduzir imunossupressores para manutenção e poupamento de esteroide, e, na falha desses, usar anti‑TNF. A cirurgia permanece como recurso para complicações ou doença refratária. Observação importante: a eficácia dos 5‑ASA na doença de Crohn é modesta e é mais restrita a doença colônica leve; ainda assim, no esquema clássico step‑up é o primeiro degrau.

Alternativa C: INCORRETA. Colonoscopia e biópsia são exames diagnósticos — essenciais para confirmar e estratificar a doença —, mas não fazem parte de uma sequência terapêutica step‑up. Colocar procedimentos diagnósticos como primeiros “passos” do tratamento mostra confusão entre etapa diagnóstica e terapêutica. Além disso, a presença isolada de mesalazina seguida de azatioprina e cirurgia não descreve o escalonamento completo (faltam os corticosteroides e os biológicos quando indicados).

Alternativa D: INCORRETA. Começar por cirurgia e seguir com infliximabe, azatioprina, corticoides e 5‑ASA é a ordem invertida do que se espera num step‑up. A cirurgia não é o primeiro passo salvo em emergências ou complicações instaladas; além disso, corticoides costumam vir antes dos imunossupressores no manejo agudo, e 5‑ASA é uma terapia de menor intensidade, posicionada no início — não no final.

Resposta: Alternativa B