Dica do autor: Quando a icterícia é claramente colestática (colúria, acolia fecal, elevação acentuada da fração direta da bilirrubina) o primeiro passo é distinguir se a obstrução está em nível proximal (hiliar) ou distal. O pulo do gato é lembrar que tumores periampulares, da cabeça do pâncreas e da ampola normalmente obstruem distalmente o colédoco, produzindo dilatação do colédoco extra-hepático e da vesícula (sinal de Courvoisier). Já uma lesão no hilo hepático — o clássico colangiocarcinoma de Klatskin — bloqueia a confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo, levando a dilatação preferencial das vias intra-hepáticas, enquanto o colédoco distal pode aparecer normal ou até não ser visualizado na ultrassonografia. Clinicamente o Klatskin costuma causar icterícia progressiva, frequentemente sem dor intensa, com prurido e fezes aclorúricas. A ultrassonografia é o exame inicial, mas a definição anatômica e estadiamento dependem de colangiografia por ressonância (CPRM/MRCP) ou TC, e a confirmação histológica e planejamento terapêutico orientam ressecção ou paliamento.

Alternativa A: INCORRETA. Tumor periampular (periampullary) obstrui a saída distal da árvore biliar. Aqui o ultrassom costuma mostrar dilatação do colédoco e da vesícula, e o paciente frequentemente tem icterícia com sinais de obstrução extra-hepática distal. A descrição da US com colédoco não visualizado e vesícula "vazia" não bate com o padrão distal; portanto, não é a melhor hipótese.

Alternativa B: INCORRETA. Tumor da papila (ampola de Vater) também causa obstrução distal, com dilatação do colédoco e vesícula palpável em muitos casos (sinal de Courvoisier). Além disso, costuma dar icterícia progressiva semelhante a outras lesões distais — o quadro ultrassonográfico descrito aponta para obstrução mais alta, portanto essa alternativa é inadequada.

Alternativa C: INCORRETA. Coledocolitíase é causa comum de icterícia obstrutiva, mas costuma ser episódica (cólica biliar), e o exame por imagem muitas vezes visualiza o cálculo ou demonstra dilatação do colédoco. A ausência de visualização do colédoco isoladamente não é típica; além disso, a história clássica de colúria, acolia e bilirrubina direta muito alta de forma progressiva e sem dor localiza mais para neoplasia hiliar do que para cálculo.

Alternativa D: INCORRETA. Tumor da cabeça do pâncreas provoca obstrução distal do colédoco e quase sempre gera dilatação do colédoco e da vesícula (courvoisier), além de sintomas sistêmicos como perda ponderal e dor abdominal. O padrão ultrassonográfico descrito (colédoco não visualizado) reforça um nível de obstrução mais alto, o que afasta essa hipótese.

Alternativa E: CORRETA. Colangiocarcinoma de Klatskin é a lesão perihilar clássica, localizada na confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Produz icterícia colestática progressiva, dilatação predominante das vias intra-hepáticas, e pode deixar o colédoco distal pouco alterado ou não visualizável na ultrassonografia. Esse contexto (icterícia direta muito alta, colúria/acolía, US com vesícula vazia e colédoco não visualizado) casa com Klatskin como diagnóstico mais provável.

Resposta: Alternativa E