Dica do autor: Os divertículos esofágicos têm causas e locais bem distintos, e é isso que determina o quadro clínico. O pulo do gato para lembrar é: localização alta = acúmulo no pós-laringe e halitose; localização baixa = sintomas mais esofágicos ou dolorosos. O divertículo de Zenker é um divertículo faringoesofágico (pulsão) que nasce na linha de menor resistência entre os músculos constritores faríngeos e o músculo cricofaríngeo. Falhas na relaxação do esfíncter esofágico superior e aumento da pressão faríngea promovem a protrusão da mucosa e submucosa para fora, formando um saco que retém alimento. Por isso o paciente costuma ter regurgitação de alimentos não digeridos, sensação de corpo estranho, halitose por fermentação do conteúdo retido, rouquidão e até risco de aspiração. Já os divertículos do terço médio (frequentemente de tração) aparecem por processo inflamatório mediastinal e costumam ser pequenos e assintomáticos ou causar disfagia esofágica; os epifrênicos (acima do EEI) estão associados a distúrbios motores e cursam com disfagia e regurgitação, mas a retenção faríngea e halitose são menos proeminentes. A diverticulose intramural (pseudodiverticulose) é uma entidade diferente: várias pequenas dilatações dos ductos glandulares submucosos, mais associadas a disfagia crônica e estenoses, sem aquele quadro clássico de bolsa grande retendo alimento no pescoço. No fim das contas, quando o paciente regurgita alimento não digerido e tem halitose, o radar deve apontar para Zenker.

Alternativa A: INCORRETA. O divertículo do terço médio do esôfago costuma ser por tração (p.ex. por adenopatias mediastinais) e tipicamente é pequeno. Pode causar disfagia, mas raramente leva à grande retenção de alimento com regurgitação de material não digerido e halitose intensa. O mecanismo e a localização não favorecem o acúmulo persistente tipo bolsa faríngea.

Alternativa B: CORRETA. O divertículo de Zenker é a causa clássica dos sintomas descritos. Localiza-se na região faringoesofágica, forma um saco que retém alimento não digerido, produz regurgitação, sensação de massa cervical em alguns casos, halitose por decomposição do conteúdo e risco de aspiração. O quadro clínico e o mecanismo fisiopatológico batem certinho com a queixa apresentada.

Alternativa C: INCORRETA. O divertículo epifrênico localiza-se no terço distal do esôfago, logo acima do esfíncter esofágico inferior, e costuma estar relacionado a distúrbios motores (ex.: acalasia, espasmo difuso). Produz disfagia e regurgitação, mas a retenção em uma bolsa faríngea com halitose marcante é menos característica do epifrênico do que do Zenker.

Alternativa D: INCORRETA. A diverticulose intramural difusa (pseudodiverticulose esofágica) é um achado endoscópico de múltiplas pequenas bolsas submucosas relacionadas às glândulas esofágicas. Cursa com disfagia crônica e pode associar-se a estenoses, mas não costuma produzir aquele quadro de grande bolsa retentora com regurgitação de alimento não digerido e halitose que aponta para Zenker.

Resposta: Alternativa B