Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar da fisiopatologia do íleo biliar: um cálculo grande passa da vesícula para o lúmen intestinal por uma fístula colecistoentérica (geralmente colecistoduodenal) formada em contexto de inflamação crônica. O cálculo tende a ficar preso no íleo terminal/valva ileocecal, causando obstrução mecânica. A comunicação entre o trato biliar e o intestino permite a entrada de ar no sistema biliar — a chamada pneumobilia — que, junto com sinais de obstrução intestinal e presença do cálculo ectópico, compõe a tríade clássica. Na prática, quando o caso é um paciente idoso com quadro de obstrução intestinal e imagem de ar na via biliar, o diagnóstico que deve saltar aos olhos é íleo biliar. Fique ligado: outras causas de ar na árvore biliar existem (ex.: procedimentos endoscópicos, anastomoses bilioentéricas, infecções gasígenas), mas não costumam vir acompanhadas de obstrução do íleo terminal por um cálculo.

Alternativa A: INCORRETA. A colecistite gangrenosa (e, mais ainda, a colecistite enfisematosa) pode cursar com ar na parede e no lúmen da vesícula devido a germes produtores de gás, e eventualmente mostrar bolhas que confundem imagens. Contudo, ela não explica a obstrução intestinal por íleo terminal provocada por um cálculo migrado — ou seja, não é a causa típica da tríade obstrução + cálculo ectópico + pneumobilia.

Alternativa B: INCORRETA. Hidatidose hepática infectada pode gerar bolhas de gás se houver infecção por germes produtores de gás ou comunicação com o trato digestivo, mas não é responsável por formação de fístula colecistoentérica com passagem de cálculo e consequente impactação no íleo terminal. Não é a explicação clássica para ar na via biliar associado a obstrução intestinal.

Alternativa C: INCORRETA. Perfuração do duodeno causa ar livre na cavidade peritoneal e sinais de peritonite; não é um mecanismo plausível para produzir pneumobilia combinada com obstrução por cálculo no íleo terminal. A perfuração pode até criar comunicações anômalas em situações raras, mas não corresponde ao quadro típico descrito na questão.

Alternativa D: CORRETA. Íleo biliar é o diagnóstico clássico: fístula colecistoentérica com passagem de cálculos que impactam preferencialmente no íleo terminal/íleo distal, produzindo obstrução intestinal, e comunicação que permite entrada de ar na árvore biliar (pneumobilia). Bater o olho na tríade (obstrução intestinal + cálculo ectópico + pneumobilia) é suficiente para pensar em íleo biliar e orientar investigação e conduta cirúrgica.

Alternativa E: INCORRETA. Abscesso hepático, especialmente se contendo gás, pode causar imagens gasosas hepáticas e eventualmente comunicar-se com vias biliares, mas raramente provoca obstrução intestinal por cálculo no íleo terminal. Assim, não é a resposta que explica o achado combinado de íleo terminal obstrutivo com ar na via biliar.

Resposta: Alternativa D