Dica do autor: Sacubitril-valsartana é um exemplo de ARNI — inibidor de neprilisina associado a bloqueador do receptor de angiotensina. O pulo do gato está na combinação: a inibição da neprilisina aumenta os peptídeos natriuréticos (favorecendo natriurese, vasodilatação e redução da fibrose), enquanto o valsartana contrabalança o efeito contrário do sistema renina-angiotensina, evitando a retenção de sódio e vasoconstrição. Esse mecanismo traduz-se clinicamente em redução de mortalidade e internações por insuficiência cardíaca nos pacientes com fração de ejeção reduzida. Atenção prática: sempre respeitar o período de wash-out de 36 horas ao trocar um IECA por sacubitril-valsartana para diminuir o risco de angioedema, iniciar em dose adequada ao perfil hemodinâmico e renal do paciente e monitorar pressão arterial, potássio e função renal. Contraindicações importantes: gravidez, história prévia de angioedema relacionado a IECA/ARB e uso concomitante com IECA.

Alternativa A: INCORRETA. Embora sacubitril-valsartana tenha efeito antipertensivo, ela não é o tratamento de escolha para hipertensão arterial refratária; o manejo da hipertensão refratária passa por confirmação do diagnóstico, otimização de esquema com diurético (incluindo mineralocorticoide se indicado), investigação de causas secundárias e medidas não farmacológicas. O uso de ARNI para hipertensão é fora do escopo principal e não é a indicação consolidada para pacientes refratários.

Alternativa B: INCORRETA. Miocardiopatia isquêmica refere-se ao dano miocárdico por isquemia/infarto. Sacubitril-valsartana não trata a isquemia em si (ou seja, não é anti-isquêmico nem revascularizante), mas pode ser indicada se o paciente com cardiopatia isquêmica evoluiu para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Ou seja: a presença de etiologia isquêmica não é, por si só, indicação primária — a indicação é a síndrome clínica de IC com FE reduzida.

Alternativa C: INCORRETA. Fibrilação atrial requer estratégias de controle de frequência ou ritmo, anticoagulação conforme risco embólico e tratamento da causa precipitante. Sacubitril-valsartana não é uma terapia para fibrilação atrial. Pode haver pacientes com FA e insuficiência cardíaca nos quais o ARNI é indicado pela falência ventricular, mas não se usa o fármaco para tratar a arritmia em si.

Alternativa D: CORRETA. A indicação clara e consolidada de sacubitril-valsartana é na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (HFrEF). Estudos e prática clínica mostraram redução de morte cardiovascular e de hospitalizações por IC quando comparado a um IECAs padrão em pacientes sintomáticos com FE reduzida. Na prática, considera-se trocar IECA/ARB por ARNI em pacientes sintomáticos com FE reduzida persistente, respeitando o wash-out e monitorando efeitos adversos (hipotensão, hipercalemia, piora renal, angioedema).

Alternativa E: INCORRETA. Pacientes com hipertensão arterial sistêmica e diabetes demandam controle pressórico e proteção renal; agentes bloqueadores do SRAA (IECA/ARB) são frequentemente preferidos por seus efeitos renoprotetores. Sacubitril-valsartana não é indicação rotineira para hipertensão em diabéticos e não substitui a estratégia habitual de proteção renal e controle glicêmico. Portanto, essa alternativa está incorreta.

Resposta: Alternativa D