Dica do autor: A estenose mitral é uma valvopatia classicamente associada à doença reumática e leva à obstrução do fluxo entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo durante a diástole. Com isso, há aumento da pressão no átrio esquerdo, congestão venocapilar pulmonar e, com a evolução, hipertensão pulmonar e sobrecarga de câmaras direitas. No exame físico, os achados clássicos são hiperfonese de B1, estalido de abertura mitral após B2 e sopro diastólico em ruflar, mais audível no foco mitral, especialmente em decúbito lateral esquerdo. Um detalhe muito cobrado é que, quanto mais grave a estenose mitral e mais elevada a pressão atrial esquerda, mais precoce tende a ser o estalido de abertura em relação à B2, porque a valva mitral se abre mais cedo na diástole. Em fases avançadas, quando há calcificação importante e perda de mobilidade valvar, esses achados podem se modificar, mas, em geral, no paciente sintomático, o exame físico não costuma ser normal.

Alternativa A: CORRETA. Na estenose mitral grave, é frequente a presença de estalido de abertura precoce. Esse som ocorre logo após a segunda bulha, durante a abertura da valva mitral estenosada, mas ainda móvel. Quanto maior a gravidade da estenose, maior costuma ser a pressão no átrio esquerdo e, por isso, menor o intervalo entre B2 e o estalido de abertura. Assim, um estalido mais próximo de B2 sugere estenose mitral mais importante.

Alternativa B: INCORRETA. Nas fases iniciais e moderadas da estenose mitral, o achado clássico é a hiperfonese de B1, e não a hipofonese. Isso ocorre porque as cúspides mitrais ainda apresentam mobilidade e se fecham de forma mais abrupta. A hipofonese de B1 pode aparecer em doença muito avançada, com valva muito calcificada e pouco móvel, mas não é o achado clássico esperado.

Alternativa C: INCORRETA. A alternativa exige cuidado, porque a estenose mitral realmente pode cursar com sintomas típicos de congestão pulmonar, como dispneia, ortopneia e dispneia paroxística noturna, que muitas vezes são lembrados dentro do espectro clínico da insuficiência cardíaca esquerda. No entanto, o mecanismo central da estenose mitral não é falência primária do ventrículo esquerdo, e sim obstrução ao enchimento ventricular esquerdo, com aumento da pressão no átrio esquerdo e transmissão retrógrada para a circulação pulmonar. Além disso, “insuficiência cardíaca esquerda” em sentido mais amplo pode envolver outros achados, como redução de débito sistêmico, fadiga, intolerância ao esforço e sinais de hipoperfusão, que não são o padrão principal da estenose mitral isolada. Com a evolução, a repercussão hemodinâmica tende a gerar hipertensão pulmonar e sinais de insuficiência cardíaca direita. Portanto, embora sintomas respiratórios de congestão pulmonar sejam comuns, a afirmação da alternativa fica imprecisa ao atribuir o quadro genericamente a insuficiência cardíaca esquerda.

Alternativa D: INCORRETA. Em um paciente sintomático, especialmente com estenose mitral grave, o exame físico geralmente apresenta alterações características. Esperam-se achados como hiperfonese de B1, estalido de abertura, sopro diastólico em ruflar no ápice e sinais de hipertensão pulmonar quando a doença está avançada. Portanto, afirmar que o exame físico costuma ser normal contraria a apresentação clássica da valvopatia.

Alternativa E: INCORRETA. A hipofonese de B2 não é característica da estenose mitral. Pelo contrário, quando há hipertensão pulmonar secundária à elevação retrógrada das pressões pulmonares, pode ocorrer hiperfonese do componente pulmonar de B2, conhecido como P2 hiperfonético. Esse achado indica repercussão hemodinâmica pulmonar da estenose mitral.

Resposta: Alternativa A